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結(jié)腸癌誤診為闌尾炎16例分析
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【摘要】 目的探討減少結(jié)腸癌的誤診率。方法 回顧性總結(jié)分析2000~2008年間誤診為闌尾炎的結(jié)腸癌病例。結(jié)果 16例患者中13例行闌尾炎手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌10例其中一期切除8例，切除腫瘤并造瘺術(shù)2例，另3例單純行闌尾切除;余3例按闌尾周圍膿腫行保守治療。8例因治療效果差而行多種檢查確診后手術(shù)治療。結(jié)論 醫(yī)生對(duì)闌尾炎的診斷缺乏警覺性，闌尾炎的癥狀和體征掩蓋了結(jié)腸癌的表現(xiàn)，術(shù)前要詳細(xì)詢問病史和仔細(xì)查體，術(shù)中注意探查，尤其是高齡患者，術(shù)后隨訪。
【關(guān)鍵詞】 結(jié)腸癌;誤診
臨床上部分結(jié)腸癌患者表現(xiàn)為右下腹痛誤診為闌尾炎而延遲治療，我院2000年至2008年間16例結(jié)腸癌患者入院時(shí)誤診為闌尾炎，現(xiàn)將16例誤診病例分析如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組共16例，其中男性12例，女性4例，年齡32~78歲，平均55.8歲。均為急診入院，均有右下腹痛，以轉(zhuǎn)移性右下腹痛起病者11例，下腹痛起病者5例;伴發(fā)熱9例，惡心、嘔吐11例，少量血便3例，右下腹包塊5例，輕度貧血4例，直腸指檢6例陰性，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)10×10.9/L以上者13例。
1.2 診斷和治療 診斷急性闌尾炎13例，闌尾周圍膿腫3例。13例急性闌尾炎均急診手術(shù)治療，其中10例探查右半結(jié)腸癌行一期腫瘤切除腸吻合術(shù)8例，腫瘤切除并造瘺術(shù)2例，3例行單純闌尾切除術(shù);闌尾周圍膿腫3例給予保守治療。5例單純闌尾切除及3例闌尾周圍膿腫保守治療患者均因癥狀無明顯好轉(zhuǎn)于治療10~21 d后行B超、CT、鋇灌腸、腸鏡等檢查確診為右半結(jié)腸腫瘤而手術(shù)。
2 結(jié)果
術(shù)后1例死亡，死于急性心腎功能衰竭。切口感染2例。隨訪13例，存活5年及以上者7例。
3 討論
3.1 誤診原因分析 在臨床工作中，有些右半結(jié)腸癌以急性闌尾炎的表現(xiàn)發(fā)病，致使多數(shù)行闌尾切除術(shù)，結(jié)腸癌被遺漏，貽誤了結(jié)腸癌治療的最佳時(shí)機(jī)，據(jù)報(bào)道此類患者占大腸癌的6.6%[1]。結(jié)合病例認(rèn)為結(jié)腸癌誤診的原因如下：①醫(yī)生對(duì)闌尾炎的診斷缺乏警覺性，單純滿足于門診的入院診斷，有先入為主的慣性思維作用;②由于前者而導(dǎo)致詢問病史不詳細(xì)，尤其遺漏了大便習(xí)性改變、貧血等有參考價(jià)值的信息;③急性闌尾炎的癥狀和體征往往掩蓋了結(jié)腸癌的表現(xiàn)而誤診。即使術(shù)前發(fā)現(xiàn)右下腹包塊，由于缺少對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，也可能誤認(rèn)為是闌尾周圍膿腫;④術(shù)中探查闌尾時(shí)，由于腫瘤距闌尾較近，因充血水腫和周圍組織粘連被認(rèn)為是炎性包塊，而未重視忽略了進(jìn)一步探查;⑤由于麻醉效果不好或選擇了麥?zhǔn)锨锌�，也限制了盲腸及升結(jié)腸的顯露和探查。
結(jié)腸癌并存闌尾炎與下列因素有關(guān)：①結(jié)腸癌的生長造成腸腔內(nèi)壓力增加，闌尾腔內(nèi)壓力也相應(yīng)增加，闌尾引流不暢或糞石等異物造成闌尾腔內(nèi)梗阻;②回盲部癌腫可直接壓迫或侵及闌尾基地部，導(dǎo)致闌尾腔狹窄或梗阻;③結(jié)腸腫瘤組織壞死感染向周圍擴(kuò)散;④闌尾在癌細(xì)胞的作用下，其淋巴細(xì)胞和吞噬細(xì)胞可增生，可使闌尾腔變狹窄引起炎癥;⑤腫瘤累及闌尾系膜血管、淋巴管或癌栓阻塞，導(dǎo)致淋巴及血液循環(huán)受阻，繼發(fā)闌尾炎。故有人認(rèn)為急性闌尾炎癥狀可以是結(jié)腸癌的早期臨床表現(xiàn)之一[2]，因此結(jié)腸癌可以以急性闌尾炎為首發(fā)表現(xiàn)。
3.2 經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)
3.2.1 右半結(jié)腸癌早期癥狀雖不典型，但仔細(xì)詢問病史，如患者有不明原因的貧血、進(jìn)行性消瘦、便血、大便習(xí)慣改變等。對(duì)右下腹長時(shí)間的間歇性腹痛，不能以慢性闌尾炎解釋的，應(yīng)警惕右半結(jié)腸癌的可能[3]。
3.2.2 對(duì)于手術(shù)前闌尾癥狀表現(xiàn)不典型，特別是中老年人僅表現(xiàn)為中下腹持續(xù)疼痛，或診斷為闌尾周圍膿腫的患者，經(jīng)抗感染治療，腹痛雖能減輕，但不能完全消失，或腫塊消失不明顯者，應(yīng)警惕存在結(jié)腸癌的可能。尤其60歲以上的老年患者，不僅要仔細(xì)詢問病史，而且要常規(guī)行直腸指診和大便潛血試驗(yàn)。必要時(shí)行纖維結(jié)腸鏡檢查。另外，腫瘤標(biāo)志物CoTA、CEA、CA19-9等測定也有一定參考價(jià)值。
3.2.3 對(duì)結(jié)腸癌并存急性闌尾炎要有充分的認(rèn)識(shí)，并注意腫瘤年輕化的趨勢。手術(shù)采用右側(cè)腹部探查切口為宜，切口不宜過小。詳細(xì)探查尋找病變并行術(shù)中冰凍病理切片檢查。如確診為結(jié)腸癌，爭取行根治性切除。手術(shù)切除是治療結(jié)腸癌最主要而有效的方法。關(guān)于急診手術(shù)中的腸道準(zhǔn)備問題，筆者體會(huì)行腸腔減壓是比較安全的，然后可在術(shù)中行腸腔灌洗和滅菌，一期吻合。另外，滿意的麻醉、良好的照明、規(guī)范的操作，對(duì)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的疑難異常情況診斷處理無把握時(shí)要及時(shí)請上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或參與，這些都是避免結(jié)腸癌誤診為闌尾炎的基本措施。
參考文獻(xiàn)
[1] 馬昭如.結(jié)腸癌與闌尾炎.國外醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)分冊,1976，2:79.
[2] 劉洪俊，李迅庚.急性闌尾炎并存結(jié)腸癌漏診22例分析.診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2004，3(1)：41-42.
[3] 陳為憲，鐘英強(qiáng)，黃開紅，等.消化道出血的診斷程序探討.新醫(yī)學(xué)，2000，31(12)：725-726.
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