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醫(yī)學檢驗與檢驗醫(yī)學的發(fā)展
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醫(yī)學檢驗與檢驗醫(yī)學的發(fā)展【1】
[摘 要] “檢驗醫(yī)學”與“醫(yī)學檢驗”屬于不同的學科概念，前者包括科學、技術和臨床三方面知識，而后者主要是應用技術知識。
面對新的形勢，社會需求的不僅僅是技師型檢驗人才，更需要復合型檢驗醫(yī)學人才結論只有創(chuàng)建現(xiàn)代化的檢驗醫(yī)學專業(yè)，醫(yī)學檢驗才能獲得新生。
[關鍵詞] 醫(yī)學檢驗;檢驗醫(yī)學;轉變分析
進入二十一世紀，世界科學以前所未有的速度迅猛發(fā)展，高技術的滲透必將不斷引申生物醫(yī)學領域深刻的革命。
醫(yī)學檢驗從形式上而言，由原始手工操作發(fā)展成計算機控制的自動化操作。
從內容上而言，以分子生物學技術、免疫標記技術的出現(xiàn)為代表，為醫(yī)學檢驗賦予了新內容和新的發(fā)展空間。
循征醫(yī)學的提倡，又為檢驗醫(yī)學提出更新、更高的要求。
隨著實驗醫(yī)學、臨床醫(yī)學飛速發(fā)展以及二者不斷結合，使醫(yī)學檢驗這個以實驗技術為主的學科逐步走向前臺。
以下從三方面闡述由醫(yī)學檢驗向檢驗醫(yī)學的轉變。
1 檢驗技術水平的轉變
1.1儀器方面的轉變
目前大型醫(yī)院的儀器從單機自動化到成組儀器組臺(例如將血液分析儀、自動血涂片染色機、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)儀及血凝儀構成一個血液學分析儀模塊式組臺)以至整個實驗室通過傳送帶連接各種儀器，構成全實驗室自動化(Total Laboratory Automa-tion簡稱TLA)。
1.2檢驗方法實現(xiàn)標準化
過去測定一種化學成分有不同方法，即使用同一種方法，具體步驟也有微細差別，所得結果和參考值也不一致，給臨床醫(yī)師、病人以及檢驗人員帶來困擾。
現(xiàn)在國內外不少學術組織都在研究和推行一個國家或地區(qū)以至全球的方法標準化。
方法標準化的好處是不言而喻的。
它不僅使全球方法和結果表達得到統(tǒng)一，有利于統(tǒng)一診斷標準，而且更便于試劑生產(chǎn)，質量控制和保證檢驗準確性和可比性。
尤其是在這個人性化的時代，除了準確快速地檢驗出各項生理指標外，病人在各個醫(yī)院甚至不同地區(qū)醫(yī)院的化驗結果能夠通用也是十分必要的。
醫(yī)學檢驗的標準化就是為實現(xiàn)“一單通”提供保證。
2 科研力量和工作理念的發(fā)展促使轉變
2.1隨著大量有關人類組織細胞結構、功能、代謝及分子間相互作用的信息被發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學研究的目標均是通過一組數(shù)據(jù)全面反映人體特定組織器官的功能、代謝等。
過去檢驗醫(yī)學多是對特定單一項目的定性、定量分析，難以反映疾病發(fā)生發(fā)展的全貌，如今眾多的生命科學研究成果為我們提供了新的希望和挑戰(zhàn)，科研力量的強大使得檢驗項目向整體化方向發(fā)展。
2.2工作理念的轉變，檢驗管理更加科學化和人性化
醫(yī)學檢驗是聯(lián)系基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的紐帶，是多學科的組合體。
現(xiàn)代的醫(yī)學檢驗是一個龐大的部門，其業(yè)務范圍不斷擴大，能夠進行上千種試驗，每天發(fā)出成千上萬的報告。
如何管理好這一龐大部門，保證其正常地科學地運行，特別是保證其發(fā)出報告的可靠性是一個十分復雜的系統(tǒng)工程。
在50～60年代，依靠幾臺顯微鏡、離心機就可以完成三大常規(guī)工作，有一臺目測比色計就可完成大多數(shù)生化測定項目，依靠醫(yī)師的知識和經(jīng)驗就能管理或控制檢驗科的檢查質量。
3 檢驗醫(yī)學發(fā)展中的問題
從“醫(yī)學檢驗”轉變成“檢驗醫(yī)學”，不僅是文字順序的顛倒，但確蘊藏著深刻的內涵。
檢驗學科發(fā)展的理念與定位也隨之發(fā)生了明顯的變化[1]。
檢驗科工作的重點已不再是方法學的研究，而是在及時、準確提供報告的同時，協(xié)同臨床進行診斷和治療。
此外，是為提高醫(yī)療質量、加強醫(yī)院管理，或是循證醫(yī)學的發(fā)展，都要求加強檢驗與臨床溝通。
檢驗通過與臨床有效溝通，可促進臨床標本的正確采集和檢驗結果的正確解釋及應用;同時又可從臨床獲得許多反饋信息，借此進一步綜合評判實驗方法學及其臨床價值，以便不斷完善操作規(guī)程并推進新項目的開展和普及。
4 結論
4.1實際上，檢驗學科的發(fā)展更多體現(xiàn)在檢驗醫(yī)學理念的變化上。
在確保檢驗結果可靠性的前提下，在發(fā)展大型精確的自動化分析手段的同時，“床邊檢驗”技術也有自身發(fā)展所特有的應用價值[2]，各類床旁試驗(pointof care test，POCT)使檢驗人員可在患者身邊進行各項試驗并即刻得出結果，大大方便了病人和臨床，充分體現(xiàn)了人性化。
上世紀九十年代前，醫(yī)院檢驗科從事檢驗工作，醫(yī)生或病人把標本送到實驗室，再將檢驗結果報回臨床，被稱為“醫(yī)學檢驗”。
上世紀九十年代后，實驗室工作不再是機械的標本檢查，要綜合病人變化、臨床診斷，結合數(shù)據(jù)做判斷，還要對臨床醫(yī)生得出的試驗診斷提供咨詢，稱為“檢驗醫(yī)學”。
從“醫(yī)學檢驗”到“檢驗醫(yī)學”不僅是一個詞匯順序的變更，對學科發(fā)展理念、服務模式、工作范圍、知識結構都有深遠影響。
過去檢驗科“以標本為中心，以實驗數(shù)據(jù)為目的”，而現(xiàn)在檢驗醫(yī)學“以病人為中心，以疾病的診斷和治療為目的”。
4.2“檢驗醫(yī)學”與“醫(yī)學檢驗”屬于不同的學科概念，前者包括科學、技術和臨床三方面知識，而后者主要是應用技術知識。
面對新的形勢，社會需求的不僅僅是技師型檢驗人才，更需要復合型檢驗醫(yī)學人才[3]。
盡管國家教委規(guī)定醫(yī)學檢驗系本科定位于“檢驗醫(yī)師”，但高校的專業(yè)設置取決于市場需求。
我國檢驗科大多沒有醫(yī)師崗位，所以本科畢業(yè)生是在從事技師工作，從而導致高校培養(yǎng)模式仍是培養(yǎng)技師型檢驗人才，尚不能就臨床問題與醫(yī)生進行良好的溝通。
檢驗人員將報告單送臨床醫(yī)師參考，但并不負責解釋其臨床意義。
而臨床醫(yī)師又不甚了解檢驗項目的原理及過程或對檢驗結果存有疑慮，久而久之造成檢驗與臨床之間隔閡愈演愈烈的現(xiàn)狀，正如楊運昌教授所言：“現(xiàn)行獨立建制的檢驗科不具有什么特色，是沒有跟上現(xiàn)代醫(yī)學潮流的落后體制。只有創(chuàng)建現(xiàn)代化的檢驗醫(yī)學專業(yè)，醫(yī)學檢驗才能獲得新生。”
參考文獻：
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循證醫(yī)學在醫(yī)學檢驗中的應用【2】
[摘要]隨著循證醫(yī)學的不斷發(fā)展，它在醫(yī)學檢驗中的應用也變得越來越重要，本文通過對循證醫(yī)學進行了研究，參考一些實例總結出了循證醫(yī)學的一些特點，并且分析了循證醫(yī)學在醫(yī)學檢驗中的作用。
[關鍵詞]循證醫(yī)學;醫(yī)學檢驗;應用
1 評價診斷試驗方法的科學性
筆者曾分析1992～2011年間國際上較有名的4本醫(yī)學雜志有關診斷試驗的112篇文章，統(tǒng)計分析其試驗技術指標發(fā)現(xiàn)：僅27%的文章陳述了納入病人的范圍;僅8%的文章報告了臨床亞組各項指標情況;僅46%的文章考慮到并避免了工作偏倚; 38%的文章避免了回顧偏倚;僅11%的文章提供了敏感性、特異性、似然比及精確性的數(shù)據(jù); 22%的文章報告了計算這些指標時病人的頻數(shù)分布及具體數(shù)據(jù); 23%的文章報告了試驗的可重復性。
有關診斷實驗的錯誤70%以上發(fā)生在結果分析之前，即方法學的錯誤。
循證實驗室醫(yī)學通常從以下四個方面考察一個診斷試驗的科學性與否：
試驗是否與金標準試驗進行“盲法”比較;是否每個被檢者都經(jīng)過金標準試驗檢查。
所謂金標準(goldstandard)是指目前醫(yī)學界公認的診斷某疾病的最佳方法，有金標準對照研究的試驗可以獲得諸如敏感性、特異性等方法學評價指標。
國內曾有學者對2007年～2011年5年中華醫(yī)學檢驗雜志6論著欄發(fā)表的有關診斷試驗的111篇文章進行統(tǒng)計，有金標準盲法比較的65篇(58.5%)，非金標準的有14篇(12.6%)，無標準對照的32篇(28.9%)。
所研究病人的樣本是否包括臨床實踐中將使用診斷試驗的各種病人，即試驗中病例的納入和排除標準要充分考慮病例的代表性，否則樣本資料得出的結論不能適用于所研究的群體。
典型的例子是癌胚抗原(CEA)在結腸癌診斷中的價值。
最初的報道是測定36例晚期結腸、直腸癌病人的CEA，發(fā)現(xiàn)35例(97.2%)升高，對照組是沒有患結腸癌的其他病人，他們大多數(shù)CEA水平較低，因此作者認為CEA是一項篩選結腸癌的有用試驗。
而以后將試驗對象用于包括早期結腸癌以及有其他胃腸道疾病對象時，發(fā)現(xiàn)CEA檢查結果并不正確，不能將早期結腸癌病人與其他胃腸病鑒別開來，所以如今， CEA診斷價值明顯降低。
診斷試驗的精確性(precision)或重復性(reproducible)即在試驗條件完全相同的時候獲得相同結果的穩(wěn)定程序。
2 評價新的檢測儀器、項目、指標的實用性
醫(yī)學檢驗發(fā)展迅速，新的檢測儀器、項目、指標不斷涌現(xiàn)，檢驗人員必須了解和研究這些新項目、新儀器的優(yōu)越性，以便向臨床醫(yī)生推薦和幫助醫(yī)生選擇。
如血糖計的出現(xiàn)是否可取代傳統(tǒng)的實驗室血漿葡萄糖檢測;幽門螺桿菌的諸多病原學檢測方法中，孰優(yōu)孰劣;谷胱甘肽S轉移酶(A-glutathione S-transferase，GST)檢測與常規(guī)肝功能檢測(ALT、AST、ALP)比較在反映肝細胞損傷時的敏感性和特異性如何等等臨床常見問題都是循證實驗室醫(yī)學的應用研究范疇，也是解決這些問題的必由之路。
循證實驗室醫(yī)學可以對這些指標進行系統(tǒng)回顧，主要通過隨機對照試驗(RCT)和薈萃分析對其進行評價。
其他評價方法還有決策分析和成本效益(cost-effective)分析。
如對糞便查幽門螺桿菌抗原(HpSA)的評價，Viaira作了一項RCT。
其評價方法為491例病人的預期多中心研究，由胃鏡取活檢組織，并作13C尿素呼吸試驗，由組織學和微生物學證實為幽門螺桿菌感染的陽性診斷，結果，原明確診斷為幽門螺桿菌感染的272例病人中256例HpSA陽性(靈敏度為94.1%，95%的可信區(qū)間為90.6%～96.6%)。
在219例非感染病人中，201例HpSA法陰性(特異性為91.8%，95%的可信區(qū)間為87.3% ～ 95.1%)，從而得出HpSA試驗是診斷幽門螺桿菌感染的可靠方法。
3檢驗結果相關的結局研究
對于每一項診斷試驗來說，如果它的結果不能對診斷決策或健康結局產(chǎn)生積極影響或者兩者根本沒有相關性的話，試驗方法再科學、操作過程再規(guī)范、結果再準確也只能是徒勞。
就象我們用了多少年的Duke法出血時間測定，一直是作為外科手術預防術中出血的常規(guī)檢查項目，然而其價值有多大呢? Rodgers和Levin作出了明確的答復。
其通過對862篇相關文獻的系統(tǒng)綜述，對出血時間的實用性進行5項評判，得出結論認為出血時間不是血小板功能的特異性指標，不能提示血小板的功能，不能作為外科術中出血的風險預測。
我國衛(wèi)生部也于1999年12月發(fā)出通知淘汰該檢測項目。
有關健康結局的研究過去只注重治療對健康結局的影響，近年來人們開始關注診斷對健康結局的影響。
與診斷試驗相關的結局研究由于涉及較多的中間環(huán)節(jié)，因而這方面的研究較為復雜，需要科學的實驗設計、正確的數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理和合理的結果判讀，其典范就是RCT，如最近關于檢驗診斷結局研究的RCT有“白內障手術前的常規(guī)術前檢查是否能降低患者的發(fā)病率和病死率”，“大便隱血試驗是否能減少結腸癌的發(fā)病率”。
4結語
作為遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學，循證醫(yī)學在醫(yī)學檢驗中的作用是非常重要的，只有很好的應用好循證醫(yī)學，才能解決醫(yī)學檢驗中眾多的難題。
對于醫(yī)學檢驗來說，循證醫(yī)學為其提供了一些檢驗需要的證據(jù)，并且提高了醫(yī)學檢驗的效率，促進了醫(yī)學檢驗及其自身的發(fā)展。
參考文獻：
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