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重型高血壓腦出血手術治療預后的影響因素
重型高血壓腦出血手術治療預后的影響因素【1】
【摘要】 目的 探討影響重型高血壓腦出血手術治療預后的因素。
方法 對128例重型高血壓腦出血患者進行開顱手術治療。
結果 手術療效滿意。
其中，痊愈41例，生活基本自理25例，輕殘23例，重殘19例，植物狀態2例，死亡18例。
結論 血腫部位及類型、血腫量、術前意識狀態，手術時機及方法、并發癥的防治是影響手術療效的主要因素。
【關鍵詞】 高血壓腦出血 手術 預后
我院自1998～2006年對128例重型高血壓腦出血患者進行手術治療，死亡18例，療效滿意。
本文現就如何提高手術成功率，降低手術死亡率及影響預后因素進行探討。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男87例，女41例，年齡38～76歲。
其中50歲以上108例，占84.4%。
有高血壓病史或入院時血壓升高125例，原因不明3例。
頭痛106例，嘔吐86例，意識障礙GCS評分<7分106例，腦疝87例，其中一側瞳孔散大71例，雙側瞳孔散大16例，偏癱92例。
據CT顯示腦出血部位幕上淺表型 (皮層下、外囊)41例，幕上深部型(基底節、殼核、內囊及部分破入腦室)68例，幕下外側型(小腦半球)13例，幕下內側型(小腦蚓部、腦干)2例。
選擇出血后首次CT掃描圖像按多田公式計算。
幕上出血<40ml 15例，40～80ml 94例，>80ml 22例。
幕下10～20ml 9例，>20ml 6例。
1.2 手術時機及手術方式
根據出血后不同手術時間分為三組：1)超早期手術：出血后7小時內手術56例;2)早期手術：8～48小時內手術角52例;3)晚期手術：出血后3～7d 6例。
手術方式：骨瓣開顱血腫清除+去骨瓣減壓手術30例;直切口小骨窗開顱血腫清除術79例;后顱凹開顱血腫清除19例。
2 結果
痊愈40例，生活基本自理24例，輕殘22例，重殘18例，植物狀態2例，死亡18例。
其中幕上淺表型死亡2例，死亡率4.85%;幕上深部型死亡12例，死亡率17.6%，幕下手術19例，死亡4例，死亡率26.7%。
死亡原因：腦疝致循環呼吸衰竭4例，再出血1例，肺部、尿路感染6例，消化道出血4例，多器官衰竭3例。
3 討論
對于高血壓腦出血的手術適應癥、手術時機及手術方法仍有爭論。
但臨床資料表明只要正確掌握手術適應癥和手術時機，積極預防處理并發癥，能提高手術成功率，降低死亡率[1]。
3.1 血腫類型與預后
高血壓腦出血隨著出血部位、出血量及發展方式不同，預后有明顯不同，顯然這是與腦各個部位功能不同有關。
關于高血壓腦出血的分類方法很多[2]，本組資料按出血部位不同將幕上血腫分為淺表型血腫(皮層下、外囊)及深部型血腫(基底節、殼核 、內囊及部分血腫破入腦室者)。
其中淺表型41例，死亡2例，死亡率4.9%，深部型68例;死亡12例，死亡率17.6%;明顯高于淺表型，兩者差異有顯著性意義，這可能與深部血腫術前意識障礙較重、手術血腫清除不易徹底、術后重要腦功能損害及昏迷時間長，并發癥多有關。
幕下血腫分為外側型 (小腦半球)及內側型 (小腦蚓部及腦干)，共15例，死亡4例，死亡率26.7%，仍明顯高于幕上。
3.2 術前意識狀態與預后
術前患者有無意識障礙、意識障礙程度及GCS評分的高低，不但與手術時機有直接關系，而且嚴重影響預后[3]。
本組資料術前無意識障礙18例，手術后無1例死亡。
術前腦疝87例，其中一側瞳孔散大71例，死亡7例，雙側瞳孔散大16例，死亡9例。
對于術前無意識障礙的出血病人如血腫量在30ml以上或存在神經功能損害體征應積極手術治療，且療效滿意。
對于一側瞳孔散大的早期腦疝患者更應盡早手術清除血腫、去骨瓣減壓，因為對于已發生腦疝的出血患 者應用內科保守治療是很難奏效的。
對于雙側瞳孔散大腦疝晚期患者手術風險大，術后死亡率高，療效差，手術應慎重。
關于手術時機我們主張應盡早手術以減輕血腫對腦組織的壓迫，防止腦功能的進一步損害。
3.3 血腫量與預后
出血量是直接關系到預后的重要因素。
無疑出血量愈大、愈迅猛，對腦組織損害愈大，病情發展愈迅速，預后愈差。
幕上出血量30～50ml手術效果較好，大于50ml手術死亡率明顯上升。
幕下出血量大于15ml應盡早手術，對于幕上血腫大于40ml，幕下大于15ml應盡早手術，且預后優于保守治療。
但血腫大小對手術后果的影響不如血腫部位重要，對重要部位血腫如橋腦、丘腦的血腫，即使很小，其手術效果也欠佳，而皮層下血腫即使很大，術后仍能獲得良好的效果。
3.4 手術方式與預后
選擇合理的手術入路及方法是提高外科治療成功率的重要手段[4]。
其原則是根據術前CT等影像學資料及術前病人意識，瞳孔等狀態選擇不同的手術方法。
本組資料中幕上共79例選擇血腫部位直切口小骨窗開顱血腫清除術，死亡9例，死亡率11.4%;幕上骨瓣開顱血腫清除+去骨瓣減壓術共30例，死亡5例，死亡率16.7%，兩者差別有顯著性意義。
直切口小骨窗開顱血腫清除術的優點是手術操作簡單、時間短、損傷小。
但因骨瓣較小，減壓不充分，故對于血腫量較大且術前已出現嚴重的腦疝的病人，仍宜采用骨瓣開顱清除血腫。
3.5 術后并發癥與預后
防治術后并發癥是提高手術成功率，降低死亡率不可忽視的重要環節。
隨著臨床診斷技術及手術手段的提高，手術死亡率在明顯下降，而術后并發癥是高血壓腦出血術后死亡主要原因[5]。
本組共死亡18例，其中死于肺部及尿路感染6例，消化道出血4例。
因此術后必須加強護理，昏迷病人早期行氣管切開，保持呼吸道通暢。
預防性應用腸道制酸劑，加強支持治療及保障病人營養都是非常重要的。
除上述因素外，還有諸多因素影響預后，如年齡、身體狀況，合并其他系統疾病等。
因此，要綜合判斷，正確掌握手術適應癥及手術時機降低死亡率，提高治愈率。
【參考文獻】
[1]馬景鑒，楊樹源，魯玉華.高血壓腦出血的分型與治療[J].中華神經外科雜志，1995，Ⅱ(1)：35-37
[2]袁先厚.高血壓腦出血研究與臨床[M].武漢:湖北科學技術出版社，1996:197-220
[3]張延慶，顔世清，倫學慶，等.重癥高血壓腦出血超早期手術治療[J].中華神經外科雜志，1998，14(4)：237-238
[4]Hark GB，Kyenog SL,Gyu Y,et al. Eapid expansion of hypertensive int racerebral hemorrhage[J].Neurosurgery, 1992,31:358-366
高血壓腦出血手術治療預后的影響因素【2】
【關鍵詞】 高血壓腦出血手術治療;影響因素;治療效果
高血壓腦出血是三高疾病之一,隨著CT診斷的應用,高血壓腦出血的診斷率明顯得到提高, 并能準確的定位及定量,確定手術指征，因此手術治療高血壓腦出血日益增多,但術后預后仍不理想。
自2008年2月～2011年10月我科收治并行高血壓腦出血手術80例,死亡12例。
進行回顧性分析、探討影響高血壓腦出血手術治療的預后因素。
1 資料與方法
1.1 一般資料 80例男51例,女29例。
年齡60～69歲58例,死亡8例。
70～79歲19例,死亡3例。
80～84歲3例,死亡1例。
有高血壓病史或入院時血壓升高者73例。
有糖尿病史10例。
入院時心電圖檢查示:ST段、T波改變或心室肥厚36例,死亡6例。
有腦梗塞9例,死亡2例。
GCS計分:發病6hGCS3分5例,全部死亡。
發病24h內GCS4～6分9例,死亡6例。
GCS7～12分48例,死亡1例。
GCS13～15分18例,死亡1例。
生命體征:血壓:30.6/16Kpa,術后血壓仍高8例,死亡5例。
呼吸>30次/分10例,死亡4例。
脈搏<60次/分13例,死亡6例。
瞳孔:一側散大32例,死亡5例。
雙側散大4例,死亡3例。
瞳孔光反射消失8例,死亡8例。
去大腦強直6例,死亡4例。
1.2 出血部位和預后 ①出血部位:經CT和手術證實,位于殼核出血51例,死亡6例。
丘腦出血6例,死亡2例。
皮質下出血17例,死亡3例。
小腦出血6例,死亡1例。
②出血量與預后:選擇出血后首次CT血腫最大層面,按多田公式計算,血腫量<30ml,28例,無死亡。
血腫量在30～60ml,30例,死亡7例。
血腫量>60ml,22例。
破入腦室18例,死亡8例。
③CT主要改變與預后:中線結構移位<0.5cm,6例,無死亡。
移位0.6～1.0cm,48例,死亡4例。
>1.0cm,26例,死亡8例。
腦干周圍腦池(主要為環池,四疊體池)有無受壓消失,消失3例,死亡3例。
④死亡時間與死因:一周內死亡9例,主要為腦疝形成(再出血及腦水腫致),一周后多為并發癥,肺部感染20例,腎衰電解質紊亂4例,8例合并腦積水。
1.3 手術方式 6例小腦出血行后顱窩開顱減壓。
大骨瓣開顱去骨瓣減壓53例,小骨窗開顱21例。
破入腦室者同時行單側或雙側腦室額角穿刺引流。
單純行腦室外引流5例。
2 結果
80例中死亡12例,術后恢復社會活動5例,生活自理者8例,部分自理36例,重殘16例,植物狀態3例。
3 討論
腦內血腫對人體的危害是多方面的。
血腫的機械壓迫和對腦組織的膨脹性撕裂等可造成腦組織物理損害;另外出血后產生的顱內壓增高引起的一系列神經內分泌改變，可分泌有害物質損害腦組織。
高血壓腦出血手術目的是清除血腫,解除血腫的壓迫,減輕血腫對腦組織的毒性作用,爭取挽救患者生命,改善神經功能的恢復。
近年高血壓腦出血外科治療效果有所提高,但影響高血壓腦出血預后的因素很多,下列因素對外科治療預后有著重要影響。
1.意識狀態:患者術前意識狀態是決定患者預后最重要的因素,可直接反映腦實質受損情況[1]。
資料顯示,意識障礙越深,GCS評分越低,預后越差。
意識障礙惡化的速度越快,預后越差,發病后即出現意識障礙或意識障礙進行性加重的患者,我們主張立即手術,清除血腫，解除血腫對腦組織的壓迫。
如果術前出現腦疝,則預后更差,因為腦疝是顱內壓極度升高的不良結果,所以應爭取在腦疝出現前盡早手術,提高患者預后、提高存活質量。
2.出血量、出血部位:出血量及出血部位是影響預后很重要
因素之一,出血部位尤其重要,這與腦的各部位功能不同有關。
本組資料顯示,腦深部出血因其直接影響其重要結構,預后差,丘腦出血很差。
出血量增加,血腫量大,中線移位明顯,可使丘腦、腦干受到擠壓,產生扭曲,移位越大,腦組織受機械性損傷及缺血缺氧的可能性越大,死亡率越高[2]。
3.出血是否破入腦室:本組資料顯示,血腫未破入腦室患者明顯較破入腦室患者預后好。
血腫破入腦室后,可出現嚴重的腦血管痙攣,腦組織血供不足,可引起腦室系統梗阻,腦積水,壓迫丘腦下部及腦干,引起高熱,呼吸循環功能障礙表現,使腦功能障礙進一步加重。
能否及時解除梗阻,改善腦脊液循環降低顱高壓,是決定預后的關鍵[3]。
及時行腦室穿刺腦脊液外引流術可明顯改善患者的預后和降低患者的病死率,腦室外引流術可使積血排出體外,改善腦脊液的循環,降低血性腦脊液中致腦血管痙攣的物質,減少腦積水、癲癇等并發癥的發生[4]。
4.手術時機:對高血壓腦出血的手術時機現在仍有爭論,目前主張早期或超早期手術者日益增多[5]。
原因是血腫周圍腦組織腦血流量減少和腦灌注壓降低產生“缺血性半暗帶”,6～8小時后將可能出現不可逆性損傷。
有的研究表明早期清除血腫可以減少病死率及致殘率。
所以我們主張應早期或超早期行手術治療,及早減輕血腫對腦組織的壓迫,降低增高的顱內壓,防止腦疝的發生,提高腦灌注壓,保護半暗帶的細胞,減少血腫的有害成分如凝血酶、纖溶酶、血紅蛋白等對腦組織造成的毒性作用[6]。
5.手術方法:各種手術治療方法各有其優缺點,必須根據病情發展、意識狀態、血腫情況、全身狀況、手術時機等多方面的因素而決定。
對于血腫量在60ml以上患者則適合采用大骨瓣開顱血腫清除術,特別是血腫位于皮質下或接近皮質或有腦疝形成者[7]。
對于血腫量在30～60ml的高血壓腦出血患者,尤其是血腫部位較深的適合行小骨窗開顱血腫清除術,對于病情危重、年齡大或有嚴重并發癥不能耐受較大手術者,可行血腫穿刺引流術。
6.年齡:高血壓腦出血多發于50～70歲,此時患者,常伴有全身其它臟器疾患。
年齡越大,術后并發癥越多越嚴重,預后越差,但我們不主張因為年齡大而放棄手術治療,認為患者的臨床病情分級才是決定是否手術的重要因素。
參考文獻
[1]王忠誠.王忠誠神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版,2005:866-867.
[2]姬西團,章 翔,費 舟,等.高血壓腦出血顯微外科治療[J].中華神經外科疾病研究雜志,2008,7(6):547.[
[3]翟安林,茍志勇,范學政.影響高血壓腦出血外科治療預后的因素[J].現代醫藥衛生,2007,23(11):1608-1610.
[4]程啟龍,宋國紅,朱廣廷,等.腰蛛網膜下腔置管持續引流在神經外科的應用研究[J].中華神經外科雜志,2007,23(1):54-55.
[5]周良學,蔡博文,游 潮,等.超早期經側裂顯微手術治療基底節區高血壓腦出血[J].中華神經外科疾病研究雜志,2008,7(1):68-69.
[6]HuangFP,XiGH,KeepRF,etal.Brainedemaafterexpermentalintracerebralhemorrhage:roleofhemoglobindegradationproducts[J].JNeurosurg,2002,96(2):287-293.
[7]汪海關,戴榮權,周劍鋒,等.高血壓腦出血規范化外科治療的探討[J].中華神經外科雜志,2005,21(11):658
影響高血壓腦出血外科手術治療預后因素【3】
【摘要】 目的 探討影響外科治療高血壓腦出血預后的各種因素。
方法 回顧性分析354例高血壓腦出血患者行手術治療的臨床資料。
結果 恢復良好55例,中殘136例,重殘69例,植物生存28例,死亡66例。
GCS評分>9分者、出血量<60 ml者預后較好(P<0.05或<0.01);殼核出血和丘腦出血的病死率相對較高,分別達到17.7%(34/192)和22.6%(30/133),預后相對較差。
出血未破入腦室患者、早期手術患者(6小時內)、<70歲患者的預后相對較好(P<0.05或<0.01)。
結論 意識狀態、出血部位、出血量大小、出血是否破入腦室、手術時機的選擇及年齡是高血壓腦出血外科手術治療的主要預后因素。
【關鍵詞】 高血壓腦出血;手術治療;預后
高血壓腦出血是神經外科的常見疾病,隨著CT及MRI等影像技術的廣泛應用,高血壓腦出血的診斷率得到提高,并能進行準確的定位及定量,因此手術治療高血壓腦出血日益增多。
近年來手術治療效果有所提高,但其預后仍不容樂觀。
為探討高血壓腦出血外科治療預后影響因素,筆者對我院2005年1月～2009年12月收治的354例高血壓腦出血外科手術治療的患者進行回顧性分析,現報告如下。
資料和方法
1.一般資料 本組男183例,女171例;年齡36～81歲,平均64.6歲,其中<60歲176例,60～70歲125例,>70歲53例。
出血量均>15 ml,單側瞳孔散大71例,雙側瞳孔散大21例。
所有患者均經CT檢查確認腦出血,患者均有高血壓病史。
2.出血部位及出血量 出血量按多田氏法計算,殼核出血192例,出血量15～30 ml者19例,30～60 ml者155例,60 ml以上者18例,有141例破入腦室;丘腦出血133例,出血量15～30 ml者28例,31～60 ml者91例,60 ml以上者14例,有17例破入腦室;小腦出血14例,出血量15～30 ml者11例,31～60 ml者3例,破入腦室8例;皮層下出血15例,出血量30～60 ml。
3.入院時意識狀態 按格拉斯哥評分標準,殼核出血192例,3～5分21例,6～8分36例,9～12分114例,13～15分21例;丘腦出血133例,3～5分18例,6～8分34例,9～12分60例,13～15分21例;小腦出血14例,6～8分3例,9～12分11例;皮層下出血15例,6～8分2例,9～12分13例。
4.手術方法 發病6小時內超早期手術178例,7～24小時手術118例,24小時后手術58例。
其中開顱清除血腫238例,對術前有腦疝癥狀及術中腦組織腫脹嚴重,減壓不滿意者行去骨瓣減壓術,破入腦室者加腦室外引流,其中單側或雙側腦室外引流共124例。
血腫穿刺抽吸術94例。
22例破入腦室者僅作腦室外引流。
5.統計學處理 等級資料的比較采用Ridit檢驗,P<0.05為差異有顯著性意義。
結果
本組354例中,恢復良好55例,中殘136例,重殘69例,植物生存28例,死亡66例。
預后判定按格拉斯哥結果分級(GOS)。
其中GCS評分≥9分者、出血量<60 ml者預后較好(P<0.05或<0.01);殼核出血和丘腦出血的病死率相對較高,分別達到17.7%(34/192)和22.6%(30/133),預后相對較差。
見表1。
出血未破入腦室患者、早期手術患者(6小時內)、<70歲患者的預后相對較好(P<0.05或<0.01)。
見表2。
討論
高血壓腦出血手術目的是清除血腫,解除血腫的占位效應,減輕血腫對腦組織的毒性作用,挽救患者生命,促進神經功能的進一步恢復。
近年高血壓腦出血外科治療效果有所提高,但影響高血壓腦出血預后的因素很多,下列因素對外科治療預后有著重要影響。
1.意識狀態:患者術前意識狀態是決定患者預后最重要的也是被大家公認的因素,有無意識障礙及其程度,可直接反映腦實質受損情況[1]。
本組資料顯示,意識障礙越重,GCS評分越低,預后越差。
意識障礙惡化的速度越快,預后越差,發病后即出現意識障礙或意識障礙進行性加重的患者,我們主張盡快手術,及時解除血腫對腦組織的壓迫。
術前出現腦疝,則預后更差,病死率大大增高,因為腦疝是顱內壓極度升高的不良結果,所以應爭取在腦疝出現前盡早手術,提高患者預后、提高存活質量。
2.出血量、出血部位:出血量、出血部位是影響預后很重要因素之一,出血部位尤其重要,這與腦的各部位功能不同有關。
本組資料顯示,腦深部出血因其直接影響其重要結構,預后差,丘腦出血很差。
出血量增加,血腫量大,中線移位明顯,可使丘腦、腦干受到擠壓,產生扭曲,移位越大,腦組織受機械性損傷及缺血缺氧的可能性越大,死亡率越高[2]。
3.出血是否破入腦室:本組資料顯示,血腫未破入腦室患者明顯較破入腦室患者預后好。
血腫破入腦室后,可出現嚴重的腦血管痙攣,腦組織血供不足,可引起腦室系統梗阻,腦積水,壓迫丘腦下部及腦干,引起高熱,呼吸循環功能障礙表現,使腦功能障礙進一步加重。
能否及時解除梗阻,改善腦脊液循環降低顱高壓,是決定預后的關鍵[3]。
及時行腦室穿刺腦脊液外引流術可明顯改善患者的預后和降低患者的病死率,腦室外引流術可使積血排出體外,改善腦脊液的循環,降低血性腦脊液中致腦血管痙攣的物質,減少腦積水、癲癇等并發癥的發生[4]。
4.手術時機:對高血壓腦出血的手術時機現在仍有爭論,目前主張早期或超早期手術者日益增多[5]。
原因是血腫周圍腦組織腦血流量減少和腦灌注壓降低產生“缺血性半暗帶”,6～8小時后將可能出現不可逆性損傷。
有的研究表明早期清除血腫可以減少病死率及致殘率。
所以我們主張應早期或超早期行手術治療,及早減輕血腫對腦組織的壓迫,降低增高的顱內壓,防止腦疝的發生,提高腦灌注壓,保護半暗帶的細胞,減少血腫的有害成分如凝血酶、纖溶酶、血紅蛋白等對腦組織造成的毒性作用[6]。
5.手術方法:各種手術治療方法各有其優缺點,目前還不能說何種手術方式更好,必須根據病情發展、意識狀態、血腫情況、全身狀況、手術時機等多方面的因素而決定。
對于血腫量在60 ml以上患者則適合采用開顱血腫清除術,特別是血腫位于皮質下或接近皮質或有腦疝形成者[7]。
對于血腫量在30～60 ml的高血壓腦出血患者,尤其是血腫部位較深的適合行微創血腫穿刺引流術,對于病情危重、年齡大或有嚴重并發癥不能耐受較大手術者,采用微創血腫穿刺引流術是一種積極有效的治療方法。
目前使用微創穿刺術的越來越多,因其創傷小,操作簡單,腦損傷輕,已成為臨床常用手術方式。
6.年齡:高血壓腦出血多發于50～70歲,此時患者一般狀況差,機體抵抗能力應激能力差,常伴有全身其它臟器疾患。
本組資料顯示,70歲以上年齡組術后病死率37.73%(20/53),60歲以下年齡組死亡率13.6%(24/176),表明年齡越大,術后并發癥越多越嚴重,預后越差,但我們不主張因為年齡大而放棄手術治療,認為患者的臨床病情分級才是決定是否手術的重要因素。
參考文獻
[1]王忠誠.王忠誠神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版,2005:866-867.
[2]姬西團,章 翔,費 舟,等.高血壓腦出血顯微外科治療[J].中華神經外科疾病研究雜志, 2008,7(6):547.
[3]翟安林,茍志勇,范學政.影響高血壓腦出血外科治療預后的因素[J].現代醫藥衛生, 2007,23(11):1608-1610.
[4]程啟龍,宋國紅,朱廣廷,等.腰蛛網膜下腔置管持續引流在神經外科的應用研究[J].中華神經外科雜志,2007,23(1):54-55.
[5]周良學,蔡博文,游 潮,等.超早期經側裂顯微手術治療基底節區高血壓腦出血[J].中華神經外科疾病研究雜志,2008,7(1):68-69.
[6]Huang FP,Xi GH,Keep RF,et al.Brain edema after expermental intracerebral hemorrhage:role of hemoglobin degradation products[J].J Neurosurg,2002,96(2):287-293.
[7]汪海關,戴榮權,周劍鋒,等.高血壓腦出血規范化外科治療的探討[J].中華神經外科雜志,2005,21(11):658.
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