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醫學哲學在基層臨床醫學實踐的運用
醫學哲學在基層臨床醫學實踐的運用【1】
摘 要 目的：醫學學科和醫學技術的發展，特別是隨著醫學模式的轉變，醫學哲學在基層臨床醫學實踐中的作用趨于明顯。
基層醫生應在臨床實踐中，善于培養醫學哲學思維，并應努力做到如下幾點：臨床實踐應遵循醫學哲學思維;科學合理應用醫學哲學思維以防范臨床誤診誤治，通過靈活運用醫學哲學思維，促進基層醫學實踐工作的發展。
關鍵詞 醫學哲學 臨床醫學 實踐 體會
醫學哲學概述
醫學哲學是醫學中的哲學，以醫學實踐中形而上學的問題為研究對象;以人類生命的健康為邏輯起點;以醫學哲學的本體論、認識論、價值論、方法論和發展觀為基本結構;以辯證的人體觀、生命觀、預防觀、疾病觀、診斷觀和治療觀等為基本理論[1，2]。
醫學哲學以向醫學認識主體提供辨證思維方法，鑄就人文精神，培養關愛能力，提高人文素質為目的。
醫學哲學思維在臨床疾病中的運用分析
臨床疾病正確診斷應遵循醫學哲學思維：基層臨床診斷主要依靠醫師主觀性判斷，更多依據疾病主要病史和臨床典型體征予以診斷和臨床治療，因為缺乏臨床診斷的循證依據，常伴有很多不確定性和合理性，只有科學合理地運用醫學哲學思維來分析病情作出及時治療方案。
例如一位患慢性肺源性心臟病的老年患者突發呼吸困難入院，不能及時查動脈血氣分析、心電圖和電解質等相關指標來判斷評估病情，及時有效指導臨床實踐，唯一靠科學客觀遵循醫學哲學思維來分析病情作出合理的治療。
多年在基層臨床實踐中運用哲學思維方法有：首先要有豐富的臨床經驗，反復詢問病史，扎實的查體基本功，動態觀察病情的技能，淵博的醫學基礎和臨床知識，并運用科學的思維方法，抓住主要矛盾，即主要的臨床癥狀表現和體征，理論與實踐相結合，得出正確的診斷結論;其次，診斷思維方法正確與否直接關乎能否作出正確的臨床診斷，因此，基層臨床工作者應自覺的用哲學邏輯思維方法培養自己的診斷思維[3～5]。
臨床誤診、誤治防范要科學運用醫學哲學思維：筆者收集2007-2012年我院轉診150人病例回訪調查資料其臨床誤診誤治率高達10%，集中外科、內科病例誤診偏高，分析誤診、誤治主要原因有鄉鎮衛生院面臨醫療設備簡陋和專業技術人才嚴重缺乏，臨床醫生的哲學思維方法單一，是造成誤診的一個重要主觀因素[6]。
在臨床工作當中，誤診的發生常常是很難完全避免的，但這也不是說誤診的出現無法杜絕，世間任何事情只要用心去做，總會能達到目標，世上無難事只怕有心人嘛，只要我們依照醫學哲學理論的要求，充分發揮聰明才智和工作熱情，是可以大大減少和防止的。
有研究資料表明，在臨床上>70%的誤診事件的發生是因為臨床醫生不當的思維方式造成的[7]。
所以，在基層臨床實踐中應該科學、合理運用醫學哲學思維，避免醫師主觀因素和樹立正確的臨床思維方法來防范臨床誤診誤治。
臨床較為常用的哲學思維方法有主觀性思維、片面性思維、靜止性思維、醫療安全思維和疾病觀察思維。
醫學哲學思維在臨床疾病中的運用體會
醫學哲學思維在基層臨床實踐中應用較廣，其對臨床工作中對疾病的診治都有較好的指導作用，其運用體會如下：基層醫生所要面對的多數情況下是為數眾多的、病情較為復雜的患者群體。
一樣的病患在不同的個體患者所表現出來的癥狀不同。
為了能夠正確地對疾病作出診斷、治療，就要求我們醫務人員要學會運用辯證唯物主義的思想方法對病情進行分析判斷。
對患者以及所患疾病進行仔細的調查、分析、研究，綜合全面地把握所有相關資料。
從中發現任何對診斷有所幫助的細微線索，抓住主要矛盾。
通過以上思維方式多數情況下能夠對疾病有較為全面地把握，使患者病情得到及時的治療。
要想有一個正確的哲學思維就需要我們對醫學辯證法深入學習，并應用到日常工作當中，它可以讓我們能夠對待事物有個準確的認識，使我們在對患者的診治以及護理過程中的工作更加全面，理性的去分析問題、解決問題[8]。
避免由于一項檢查結果的異常而對診治過程造成的負面影響。
好醫生的過人之處大多是其能夠對疾病做到早診斷、早治療，對復雜疑難病例能夠一眼看出其主要問題所在，并給出準確的治療方案，把握住搶救的分分秒秒，最終挽救患者于死亡線上。
經常學習醫學辯證法，可以使得我們醫務人員的思維更加全面、謹慎，對待問題更加深刻，更容易作出正確的決策，對疾病的診治水平上升到一個新的臺階，常常能夠收到事半功倍的效果。
科學合理應用醫學哲學思維以防范臨床誤診誤治，通過靈活運用醫學哲學思維，促進基層醫學實踐工作的發展。
參考文獻
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本科教學評估與臨床醫學教育可持續性發展【2】
摘要: 高等醫學院校的附屬教學醫院接受本科教學評估的過程, 是對臨床醫學教育管理規范化的檢驗過程。
臨床醫學院校應充分認識評估工作對醫院的教育管理制度的制定與實施、師資隊伍的建設、教學水平以及教學改革的極大促進作用。
本文總結了部隊轉制院校認真應對、積極準備, 以評促改、以評促建、以評促管, 迎接本科教學評估的實踐過程。
通過迎評促建, 全面提升了本科教學工作水平, 培養了高素質、德才兼備的醫學專業技術人才, 促進了臨床醫學教育的可持續性發展。
關鍵詞: 臨床醫學 教學管理 教學評估
第一軍醫大學自2004 年8 月集體專業為廣東省屬高校，更名為南方醫科大學，辦學模式和理念經歷了巨大變化。
為適應地方辦學模式和要求，迎接即將到來的2007 年高校本科教學評估，我校在保持部隊院校優良作風的前提下，結合本科教學水平評估“以評促改、以評促建、以評促管、評建結合、重在建設”的原則，堅持以本科教學為基礎，以育人為中心，以規范教學管理為切入口，不斷深化教學改革，加強教學建設[1-2]。
第二臨床醫學院珠江醫院在堅持“質量建院、人才興院、特色強院，文化立院”的辦院宗旨下，以“迎評促建”為契機，不斷加強教學基礎設施、教學軟硬件建設，強化教學意識，規范教學程序，完善教學質量監控體系，顯著提高了臨床教學質量。
本文總結我學院迎接本科教學評估的實踐經驗及取得的效果。
1 宣傳動員, 統一思想是迎評工作的重要基石
1. 1 明確思想, 統一認識
本科教學水平評估是對本科教育的一次大檢閱，是規范高等學校辦學與管理，促進學校建立內部質量監控體系，提高教育質量的一項重大措施,符合我國高等教育改革的實際需要,這對于我國高等教育的科學發展是很有必要的。
我院充分認識到迎評促建對提高學院教學水平、教學質量的重大意義。
2006 年初學院成立了本科教學評估領導小組，專家小組及工作小組，對照《普通高等學校本科教學工作水平評估方案》制定了珠江醫院《迎接本科教學水平評估組織實施方案》，對主要內容和要求做了詳細的說明。
學院上下明確了思想，統一了認識，牢固樹立迎評促建工作的中心地位。
全院動員、全員動員， “人人皆知、人人過關”，全院同志在思想上樹立高度的責任感、緊迫感、危機感、使命感，充分發揚主人翁精神。
充分認識評估的重要性和艱巨性的同時，對本科評估的目的及意義有了更深層次的了解。
1. 2 明確任務, 統一方向
為迎接預評估，學院提出了“全員參與、領導當先、突出重點”的工作思路，全院一盤棋，成立了評建領導小組，評建辦公室，機關工作組，督導小組，臨床評建組，其中臨床按照業務分工分了14 個組，每個組的任務都非常明確。
穩抓評建重點：一是各種評估材料的準備;二是教員、學員的準備;三是硬件條件的準備。
學院、教研室、三級學科三個層面按照評建要求準備，層層落實，責任到人。
1. 3 明確計劃, 統一步驟
我院的迎評工作大致分為以下幾個階段：①學院組織專家及評估領導小組成員與校本部專家共同赴外院參觀學習階段;②學院組織評建專家集中學習，制定《迎接本科教學水平評估組織實施方案》，迎評工作全校動員階段;
③2008 年5 月份學校自查階段;④2008 年7-8 月份請外校專家模擬評估檢查;⑤2008 年9 月份迎接廣東省教育廳本科教學工作檢查評估;⑥2008 年12 月迎接教育部專家檢查;⑦學校整改階段。
根據各階段要求，學院各部門從全員迎評知識掌握、教師學生培訓、座談會的準備、教學基礎設施建設以及迎評材料的整理等五個方面，積極準備，同時進行自查、自糾、自評，發現問題，不斷完善。
根據學校兩次自評的情況，外校專家模擬評估檢查及廣東省教育廳本科教學工作檢查評估情況,總結各階段存在的問題和不足，針對存在問題對下一步工作重點作詳細的部署，進一步明確了各處(室、部)、各教研室、科室的任務分工，制定了嚴格落實層層負責的責任機制。
1. 4 明確細節和重點, 統一部署
由于我校前身為第一軍醫大學，從為部隊培養醫科人才到為地方培養人才，面臨人才培養對象，辦校方針的轉變，在行政、管理、教學等方面與地方院校存在差異。
而采用現行的《普通高等學校本科教學工作水平評估方案》對我校的本科教育教學工作進行評估,評估結論都有可能出現偏差。
因此根據我校參加外校本科教學評估專家經驗，針對我校實際，加深評估方案中部分指標內涵的理解和把握，明確細節和重點，制定了詳細的指導意見，并統一進行部署落實。
例如關于迎評材料的準備方面：明確了分卷材料要嚴格按一、二級指標中的各觀測點進行準備，對這部分內容應逐項準備，突出重點和特色。
關于迎評準備工作中應重點把握的問題方面，強調了關鍵指標的準備是迎評資料準的重點，注意基本數據的一致性。
對評估指標觀測點中最易出現的問題，考察與考核中易出現的問題作等也進行詳細的分析和說明。
2 加強建設, 注重質量是迎評工作的核心
2. 1 加強教學基地建設、教學硬件設施建設、師資隊伍建設
教學基地建設、教學硬件設施建設是保證教學質量的基礎，近年我院每年投入教學經費300 萬元，進行各項教學基地，教學硬件軟件設施和教學辦公設備的改進。
新增了各項內外科教學式教室、外科操作技能訓練室、外科手術室及動物實驗用房共1450mm2。
學院新增了數字化教室350mm2，用于多媒體教學。
同時進一步完善了教學網絡建設，教師課件及視頻材料經歸類上傳方便學生自學和復習。
所有臨床課程納入了計算機試題庫管理。
增加了師生互動園地，課外輔導專欄等，便于師生課外交流學習。
學院2006 年申請了全國腹腔鏡培訓基地，正在積極進行相關設備的購買和場地的建設。
師資隊伍建設是保證教學質量的核心。
針對臨床醫學院部分科室人員結構欠合理，部分臨床教研室師資隊伍出現斷層，高學歷的教師比例尚可，中級職稱教師比例仍未能達到要求的情況，為全面提高教師隊伍素質，學院制定了師資隊伍建設規劃及中青年骨干教師培訓選拔方案，鼓勵在職教師攻讀博士學位。
學院從抓好骨干教師和學科帶頭人的培養著手，以名優教師為示范，組織中青年教師觀摩學習，并每年進行中青年教師“教學擂臺賽”，教研室、教學督導組、優秀教師點評的方法，迅速培養了大批中青年教師。
學校及學院設立了教學基金，鼓勵中青年教師申請教學基金及發表教學論文，激發教學熱情，提高教師開展教學研究的積極性。
鼓勵教師進行教學理論探索、課程建設及臨床技能等方面的教學改革。
尤其我院的雙語教學及查房示范課件得到了校內外專家的肯定和好評。
通過上述措施，我院臨床師資隊伍穩定，具備了成熟的教學經驗，提高了教學效果。
2. 2 嚴抓教學規范化管理
學院一貫重視教學管理的規范化建設，為了迎接本科教學評估，我院更是嚴抓教學規范化管理。
先后制定了《課程教學質量評價實施細則》、《本科教學督導制度》、《臨床實習考核辦法》等制度和文件。
內外婦兒科以第6 版教材為基礎，根據臨床醫學特色和發展，重新編制了《臨床醫學教材》、《臨床醫學進展》，匯集各學科最新的研究進展和熱點問題，要求授課教師對衛生部本科教材進行深加工和再研究，使學生在學習臨床基本知識的同時，對相關學科的發展動態及研究方向有了進一步了解，進一步激發了學生的醫學探索熱情。
各科室及各教研室設立了專門的教學秘書，整理各種教學檔案及課件，教研室記錄手冊、臨床教學記錄手冊、教學過程實時記錄、對教學全過程進行監控和管理。
2. 3 嚴抓教學質量監控
教學質量是教學工作的生命線，直接關系到評估成敗。
在傳統的課堂觀摩教學和臨床實習評估工作基礎上，我院進一步建立起符合我院教學實際的教學質量監控及評價體系，建立健全教學質量管理制度。
通過實施主講教師資格認定制度，青年教師培養制度，領導干部聽課制度，教師課程教學質量評價制度，教學事故一票否決制度，同行評議制度，督導委員會聽課制度，青年教師講課比賽制度，研究生導師制度，研究生中期考核匯報制度，院系教學狀態評估與考試過程監控制度，考試質量分析制度和試卷評估制度等，增強了教學質量意識,建設了教學質量文化,構建了全員參與、全方位、全過程的教學質量監控和保障體系，確保了學校教學質量的穩步提高。
2. 4 嚴抓臨床基本技能培養
學生的臨床基本技能和臨床思維的培養關系到學生成才關鍵，也是評估檢查重點內容之一。
為此，在強化訓練的同時，學院編印了《臨床實習診療技術操作規范》，進行臨床基本技能強化培訓，對臨床各科室常見技能內容進行了規范化整理匯編，并對各項技能設立考核標準。
規范制作了包括外科無菌術，切開、縫合、止血、打結以及各種穿刺術等示范多媒體課件。
錄制了主任醫師、副主任醫師、主治醫師三級教學查房錄像，各類外科手術操作多媒體材料等。
建立實習醫師外科操作手術室，購買試驗動物，抽調優秀中青年教師專職操作培訓。
在此基礎上，科室篩選病例進行實習醫師“主刀”操作，極大地加強了學生的學習熱情和臨床技能操作的規范性、正確性。
3 歸納總結, 完善材料是迎評工作的重要內容
在本科教學水平評估過程中，材料準備亦是一個艱巨而瑣碎的工作，主要包括自評報告在內的背景材料，佐證材料和備查材料。
材料準備過程也可以說是對學院多年來教學工作的總結回顧，有利于我們發現不足，更好地規劃今后的教學工作，促進教學工作持續發展[3]。
為此學院專門成立了相關的材料準備工作小組，學習本科教學水平評估方案有關材料，將評估方案中的各項指標進行分解，深刻領會評估指標的內涵和外延。
各工作小組分工明確，對有關材料進行全面收集、歸納和整理。
各臨床科室及教研室組織專人收集整理原始材料，并進行加工整理，一般由科室教學秘書或行政住院總醫師負責收集整理;材料撰寫小組在此基礎上進行材料的加工，進一步整理各項備查材料，撰寫初步總結材料;材料審核小組專家則對照評估指標和要求對撰寫材料進行進一步檢查，查漏補缺，不斷規范，不斷完善。
各教研室、各處室撰寫自評報告，學院匯總撰寫自評報告。
自評材料的準備充分認識自己的優勢與薄弱環節，突出特色項目，注重內涵。
備查材料目錄，自評結果及多媒體匯報材料通過學院專家小組論證及大學，省專家小組評估檢查，保證材料的準確性，完善性和科學性。
各專項評估結合學校的教學狀況、基本統計數據，自評報告等材料公正、客觀;定性材料要有依據，具有說服力，定量材料要數據真實準確，有利于專家組結合進校實地考察作出評判。
4. 本科教學水平評估的積極作用
評估的過程是對附屬醫院、教學醫院臨床教學管理規范化的檢驗過程，完善的臨床醫學教學規章制度是保證評估成功的基礎。
為達到教育部提出的“厚基礎、高素質、強適應” 目標,培養高素質的德才兼備的醫學專業技術人才，教學醫院應與時俱進,更加科學、規范地加強醫學教育管理，通過參與普通高等院校本科教學的評估工作使醫院獲得可持續的發展。
通過迎接本科教學評估檢查，我院以評促改、以評促建、以評促管，進一步明確了辦學理念和辦學指導思想及科學管理工作思路;改善辦學條件，加強了基礎設施建設，夯實辦學基礎;強化教學體制創新和教學觀念的更新,教學管理更加規范化;優化人才培養方案，改革人才培養模式，促進了師資隊伍的建設，提高了師生綜合素質;增強了學校的凝聚力, 促進了優良校風的形成，促進了教學質量的穩步提高。
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