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直腸癌術后吻合口瘺的診治
直腸癌術后吻合口瘺的診治【1】
【摘要】 目的:探討直腸癌術后發(fā)生吻合口瘺的若干臨床因素及防治措施。
方法：對2002年9月至2010年3月按照TME的原則應用雙吻合器施行直腸癌前切除術后發(fā)生的42例吻合口瘺病例進行回顧性分析。
結果:有6例因出現(xiàn)彌漫性腹膜炎而行橫結腸造瘺術，術后經(jīng)抗炎對癥治療，瘺口于18～33 d愈合。
其余36例均行保守治療而痊愈，無死亡病例。
2005年6月前未行經(jīng)骶前引流管持續(xù)低壓沖洗僅單純行引流管引流的10例患者，瘺口愈合時間為26～42 d(平均35 d);而2005年6月以后行經(jīng)骶前木引流管持續(xù)低壓沖洗的26例患者，瘺口愈的合時間為15～28 d(平均23 d)。
兩者之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
結論：經(jīng)骶前引流管持續(xù)低壓沖洗可使可保守治療的直腸癌術后吻合口瘺更早愈合。
【關鍵詞】 直腸癌; 吻合口瘺; 診斷;治療
吻合口瘺是直腸癌前切除術后主要且較嚴重的并發(fā)癥之一，本文收集了我科2002年9月至2010年3月間所發(fā)生的直腸癌前切除術后吻合口瘺病例42例，并對其診治情況進行回顧性分析。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組吻合口瘺患者42例，年齡34～72歲，中位年齡58歲，男性34例，女性8例。
腫瘤距肛緣距離5～13 cm。
吻合口瘺出現(xiàn)時間為術后2～12 d，3 d內(nèi)者4例，3～10 d者31例，10～12 d者7例。
2005年6月前未行經(jīng)骶前引流管持續(xù)低壓沖洗僅單純行引流管引流者10例，2005年6月以后行經(jīng)骶前引流管持續(xù)低壓沖洗者26例。
1.2 手術方法
所有病例均按TME原則施行手術，直腸上段癌下切緣距腫瘤下緣要達到5 cm,并切除相應長度的直腸系膜，直腸中下段癌直腸下切緣距腫瘤下緣至少要達到2 cm,并切除全部直腸系膜。
淋巴清掃要達到腸系膜下動脈根部。
術中盡可能保留乙狀結腸動脈及一級邊緣血管弓。
采用雙吻合器法行腸管吻合，常規(guī)縫合關閉盆底腹膜盡可能使吻合口位于盆底腹膜之下，骶前吻合口旁常規(guī)放置乳膠管引流。
對于少數(shù)腸道準備不滿意、手術過程不順利、吻合不滿意、水氣試驗不確定者，加行近端腸管造口術。
1.3 吻合口瘺的診斷
術后出現(xiàn)異常發(fā)熱、腹痛伴腹膜炎體征者，或經(jīng)引流管引出氣體、膿汁及糞便者，盆腔膿腫經(jīng)肛門排膿或經(jīng)肛診證實者均考慮為吻合口瘺。
1.4 治療
對于瘺口在盆底腹膜縫合關閉處以下且無腹膜炎體征的早中期瘺患者均禁食水以盡量減少腸內(nèi)容物漏出，行完全靜脈高營養(yǎng)為吻合口瘺的愈合創(chuàng)造條件，通暢引流合理使用抗菌素以控制感染，經(jīng)上述治療一段時間病情穩(wěn)定或晚期瘺患者若無高熱及腹膜炎體征可酌情給予營養(yǎng)豐富的無渣飲食輔以靜脈營養(yǎng)。
2005年6月以后我們對于吻合口瘺處于相對封閉狀態(tài)的患者，經(jīng)骶前引流管置入沖洗管行慶大鹽水持續(xù)低壓沖洗。
對于瘺口在盆底腹膜縫合關閉處以上且伴有高熱及彌漫腹膜炎體征者，則應及時行近端腸造瘺術以挽救患者的生命。
2 結果
本組患者中有6例因出現(xiàn)彌漫性腹膜炎而行橫結腸造瘺術，術后經(jīng)抗炎對癥治療，瘺口于18～33 d愈合。
其余36例均行保守治療而痊愈，無死亡病例。
2005年6月前行保守治療的10例患者僅行單純引流管引流未行經(jīng)骶前引流管的持續(xù)低壓沖洗，瘺口愈合時間為26～42 d(平均35 d);而2005年6月以后行保守治療的26例患者行經(jīng)骶前引流管的持續(xù)低壓沖洗，瘺口愈合時間為15～28 d(平均23 d)。
兩者之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
3 討論
吻合口瘺是直腸癌前切除術后的一種較嚴重的并發(fā)癥[1-2]，在臨床上時有發(fā)生。
文獻報道導致吻合口漏發(fā)生的因素有以下幾點：術前腸梗阻腸道準備不滿意，吻合口張力過大，吻合口血供不足，盆腔引流不暢，吻合口周圍感染，肛門括約肌張力大，吻合器使用不當，引流貧血、低蛋白、糖尿病等全身因素[3]。
中低位直腸癌按TME 要求行全直腸系膜切除，同時腸管切除也較多，吻合多為乙狀結腸與肛管的吻合，所以吻合口張力較大，另外，直腸供血血管被切斷而導致吻合口處腸管缺血、壞死，因而導致低位腸吻合后吻合口漏的發(fā)生率較高[2,4]。
那么針對這些因素做一些積極的術前準備，如術前營養(yǎng)支持、清潔腸道，術中耐心而細致的操作，確保吻合口無張力并且有良好的血液供應，術后給予精心的護理，可以降低吻合口漏的發(fā)生率[5]。
那么，對于已發(fā)生吻合口瘺的病例應早期發(fā)現(xiàn)，合理處置，以免造成嚴重后果。
既往，對于直腸癌前切除術后發(fā)生的吻合口瘺多采用近端結腸造瘺術，該方法雖療效確切但需于吻合口瘺愈合后行造瘺結腸還納術，它不僅給患者帶來了生理及心理上的痛苦，延長了患者的住院時間，增加了患者的經(jīng)濟負擔，而且還增加了并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率。
近五年來對于TME術后吻合口瘺在盆底腹膜縫合關閉處以下且無腹膜炎體征的中晚期瘺患者，我們施行了經(jīng)骶前引流管置入沖洗管慶大鹽水持續(xù)低壓沖洗的方法，該方法可及時充分引流，有效避免腹腔或盆腔內(nèi)嚴重感染發(fā)生，大大縮短吻合口瘺愈合時間，減少了吻合口瘺愈合后發(fā)生的吻合口狹窄、腸粘連、腸梗阻，縮短了住院天數(shù)。
通過實踐我們認為該方法較單純引流可使瘺口較早愈合，值得推廣。
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直腸癌術后吻合口瘺預防及診治【2】
【摘要】目的探討低位直腸癌保肛術后吻合口瘺形成的原因和防治措施。
方法136例低位直腸癌保肛術，術后發(fā)生吻合口瘺10例(7�4%)，對患者發(fā)生吻合口瘺的原因和如何預防進行了回顧性分析。
結果直腸癌保肛手術后吻合口瘺發(fā)生率為7�4%，其中8例經(jīng)非手術治療痊愈，2例行手術治療后痊愈。
結論充分的術前準備，重視吻合口的血運、張力，正確使用吻合器，合理放引流管是防止瘺發(fā)生的關鍵。
及時有效的引流，絕大多數(shù)患者可獲痊愈。
【關鍵詞】低位直腸癌;吻合口瘺;預防;診治doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.01.078隨著人民對生活質(zhì)量的高要求，低位直腸癌的保肛手術不斷增加，吻合口瘺成為Dixon術式術后常見并發(fā)癥，因此如何防治顯得尤為重要。
筆者所在科室2007~2009年行Dixon術患者136例，其中10例出現(xiàn)吻合口瘺，現(xiàn)分析如下。
1資料與方法
1�1一般資料吻合口瘺患者10例，其中男6例，女4例，年齡42~82歲，平均62歲。
吻合方式：手工縫合2例，吻合器8例。
病歷類型：中分化腺癌7例，黏液腺癌1例，低分化腺癌2例，Dukes C期5例，Dukes B期4例，Dukes A期1例。
所有手術均嚴格遵循TME手術操作規(guī)范。
術中均常規(guī)行直腸下切緣快速病理檢查，確保下切緣無腫瘤組織殘留。
1�2治療方法控制局部感染，改善全身營養(yǎng)狀況，必須保持骶前引流通暢和反復骶前引流沖洗。
瘺的早期(瘺后1周)行低渣或無渣飲食，2周后行高纖維飲食和軟化大便保持胃腸道通暢。
保持骶前引流通暢和反復骶前引流沖洗是治療直腸癌術后吻合口瘺的關鍵步驟。
1�3治愈標準引流管沖洗液清亮，拔出引流管后，進食無腹痛及腹脹，排便、排氣通暢。
2結果本組136例患者術后10例(7�4%)發(fā)生吻合口瘺，2例行橫結腸造瘺治療后痊愈(術后1~2個月行造瘺口關閉術)，8例行非手術治療治愈,待大便成型，沖洗液清亮，拔出引流管。
本組無死亡病例，其中非手術治療者吻合口瘺愈合時間為15 d～2個月，平均23 d。
3討論
3�1吻合口瘺原因分析(1)吻合口張力因素;(2)全身因素如營養(yǎng)差，中重度貧血，糖尿病，術前放化療因素;(3)術中切除面積過大，影響直腸血供;(4)術前腸道準備情況;(5)術后引流情況;(6)吻合器型號問題;(7)術中術者引流術操作是否規(guī)范;(8)吻合口位置的影響。
3�2吻合口瘺的處理(1)非手術治療：對癥狀輕、引流量較少、吻合口在腹膜返折以下、無腹膜炎表現(xiàn)者可非手術治療。
首先腸外營養(yǎng)支持，酌情抗生素控制感染，并不斷檢查其耐藥性，更換抗生素。
瘺的早期(瘺后1周)行低渣或無渣飲食，2周后行高纖維飲食和軟化大便保持胃腸道通暢。
必須保持骶前引流通暢和反復骶前引流沖洗是治療直腸癌術后吻合口瘺的關鍵步驟。
(2)對有彌漫性腹膜炎體征，全身中毒癥狀嚴重者，瘺口較大，合并癥多，營養(yǎng)狀況差，短期內(nèi)無法愈合者，引流管已拔除或脫落，應果斷行結腸造口術。
3�3吻合口瘺的預防主要應從以下幾方面加強：(1)術前應加強支持治療、改善患者一般狀況[1,2]。
(2)良好的腸道準備及術前抗生素的應用。
(3)術中注意吻合腸管的血供、張力情況。
理想的吻合口必須具備有良好的血運、無張力。
規(guī)范的TME手術并不增加吻合口瘺的風險。
但手術操作要精細，在保證根治性的前提下，盡量減少直腸遠切端的游離范圍，保留直腸遠切端的血液供應[3]，近切端的腸管在盡量保留血管弓的前提下進行充分的游離，從而確保吻合口無張力，并避免發(fā)生腸管及系膜的扭轉。
(4)若以手工縫合，針距與結扎力度要適中，防止腸管切割損傷，并使之全層內(nèi)翻。
若以吻合器吻合，要選擇合適口徑的吻合器，并保證兩側切除緣的平整連續(xù)，退出器械時要動作輕柔，以免撕裂腸黏膜，吻合完成后要在吻合口處以手工進行間斷縫合加固，這樣既可減少吻合口滲漏的機會，又能進一步減小吻合口的張力[4]。
(5)留置骶前引流管。
通暢而有效的骶前引流能及時抽盡盆腔積液[5]。
避免吻合口長時間浸泡在積液中，另外可防止盆腔感染、化膿，通過觀察吸出液，及時發(fā)現(xiàn)吻合口瘺。
(6)對于接近肛管的超低位吻合，宜在直腸內(nèi)留置肛管，既可減輕腸管內(nèi)壓力、又能充分引流，減輕腸內(nèi)容物對吻合口的物理、化學刺激。
(7)吻合口瘺多發(fā)生在術后1周[6]，故引流管應留置1周以上。
引流管的拔除時機一般在進食后肛門排便、引流管無排出物(術后8～10 d)拔出。
總之，筆者認為只要做到術前對患者總體評估，認識到吻合口瘺發(fā)生的危險因素，做到早發(fā)現(xiàn)早治療，吻合口瘺是可以預防和治療的。
參 考 文 獻
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低位直腸癌直腸前切除術后吻合口瘺的預防【3】
[摘要] 目的 探討低位直腸癌直腸前切除術后吻合口瘺的綜合預防措施和個性預防措施。
方法 對66例直腸癌行直腸前切除術的患者圍術期采取綜合預防措施和個性預防措施，降低吻合口瘺的發(fā)生率，并對臨床資料進行回顧性分析和總結。
結果 66例患者中，發(fā)生吻合口瘺4例(6%)，均再次手術后治愈。
結論 熟知發(fā)生吻合口瘺的原因，圍術期采取綜合性和個性預防措施，可有效降低中低位直腸癌直腸前切除手術吻合口瘺的發(fā)生率。
[關鍵詞] 直腸癌;低位直腸癌;直腸前切除;吻合口瘺
由于吻合器的發(fā)明及其應用的普及，臨床上低位直腸癌的保肛率明顯提高，吻合口瘺的發(fā)生率明顯減少。
但不可否認，吻合口瘺仍是低位直腸癌術后的主要并發(fā)癥。
其發(fā)生率為4%～25%[1]。
如發(fā)生瘺會給患者帶來精神上、經(jīng)濟上、身心等方面不可估量的影響，同時影響下一步治療，甚至有生命危險。
本院于2005年1月～2011年1月共收治66例低位直腸癌行保肛手術患者，由于術前、術后采用綜合預防措施以及對年齡大、身體差采用個性預防，故66例患者中只有4例(6%)發(fā)生吻合口漏，將本組患者總結體會報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組66例患者中，男35例，女31例;年齡31～75歲。
術前均經(jīng)纖維結腸鏡檢查，病理檢查確診。
66例患者腫瘤距齒狀線7 cm左右;腫瘤侵犯腸管周徑1/4周有19例，1/2周有25例，3/4周有19例，1周有3例;腫瘤沿腸管縱軸侵犯長度：2～3 cm有26例，4～5 cm有40例;病理學分期：腺癌56例，黏液腺癌10例;根據(jù) Duke''s分期標準： A期18例，B期32例，C期16例。
1.2 手術方法
66例患者術前臨床癥狀明確，術前輔助檢查無肺部、肝臟等遠處轉移，常規(guī)準備后采取手術，取膀胱截石位，氣管插管全身麻醉，以下腹正中切口并繞臍上約2 cm，分層次進入腹腔，探查腫瘤是否侵及男性前列腺，女性侵及陰道后壁等情況以決定術式。
按全直腸系膜切除術(TME)的要求完成直腸腫瘤切除術，距腫瘤下緣至少2 cm以上用直線閉合器切斷閉合，用4號或1號絲線斷端加強縫合，在用型號合適管狀吻合器經(jīng)肛門在無張力下行直腸、乙狀結腸端端吻合。
直腸保留在4 cm以下者實際上是肛管、乙狀結腸端端吻合，并行腹腔內(nèi)加強縫合，包埋夾角。
如腹腔加強困難可經(jīng)肛門內(nèi)縫合加強1周。
2 結果
本組66例中，2例在術后第3天發(fā)生了吻合口瘺，另2例在術后第4天發(fā)生了吻合口瘺，均經(jīng)再次手術后治愈。
3 討論
3.1 吻合口瘺的發(fā)生原因
吻合器和閉合器的應用降低了吻合口瘺的發(fā)生率，但近期國內(nèi)文獻報道仍然有5%左右[2]。
不可否認，雙吻合器的普及應用提高了中低位直腸癌保肛率，吻合口瘺的發(fā)生率也顯著下降[3]。
也有文獻報道，56例中低位直腸癌僅有1例(1.78%)出現(xiàn)吻合口瘺[4]。
關于吻合口瘺的發(fā)生，筆者認為主要與下列因素有關，(1)自身因素影響、高齡原因：有報道術前合并糖尿病、貧血或低蛋白伴有腸梗阻及全系膜切除者是術后吻合口瘺發(fā)生的危險因素[5—6]。
本組病例發(fā)生吻合口瘺的其中3例在70歲以上;腫瘤較大，其中1例腫瘤侵犯腸管周徑1 周。
故高齡患者及腫瘤較大者應慎重保肛。
(2)解剖原因：腫瘤下緣距肛緣距離是低位直腸癌保肛術后發(fā)生吻合口瘺的獨立危險因素[7—8]。
結腸壁相對較薄，血管弓遠處供血不足并有間斷缺血現(xiàn)象。
直腸肛管留下太短，血液供應差，故至直乙吻合處血液供應不足。
腸道圍術期準備不好，大便存留易感染等。
(3)技術管理因素： ①吻合技術不當，過緊或過松造成吻合口血液供應障礙等;②圍術期的管理不夠完善。
3.2 吻合口瘺的預防
筆者總結了近幾年造成吻合口瘺的原因，相應地采用以下綜合性和個性預防措施：
3.2.1 綜合、個性預防 常規(guī)進行腸道準備，術前2 d進流質(zhì)飲食、常規(guī)服用甲硝唑片0.4 g，1次/8 h;術前12～24 h服蓖麻油30 mL 1～2次或腸道清潔劑清潔腸道外。
對高齡、腫瘤大、自身條件差的患者，給予術前充分糾正水電解質(zhì)平衡，保證體能，使用能量合劑，特別是腸外營養(yǎng)的支持性治療。
3.2.2 與患者保持溝通 將病情及保肛術后可能出現(xiàn)的情況向患者反復說明，使患者在精神上放松，接受術式，術后配合治療和康復，特別是術后早期可能出現(xiàn)排便次數(shù)仍較多，還需要一段時間鍛煉恢復。
3.2.3 充分保證吻合口斷端血液供應和吻合口無張力 (1)切開盆腔骶前筋膜，切開結腸側腹膜，暴露雙側輸尿管及骶前靜脈。
乙狀結腸及降結腸下端游離，使備用吻合的結腸在無張力狀態(tài)下以恥骨聯(lián)合以遠，從而保證能在無張力下吻合[9]。
(2)直腸斷端周圍在游離時，裸區(qū)長度不要超過1.5 cm，并避免損傷吻合口附近的腸壁，確保閉合后斷端肛管的血液供應。
(3)部分體形肥胖者在清除腸系膜下血管周圍組織時應注意系膜血液供應，最好距血管弓下方1 cm以上為好，以保證血液供應并使腸管松弛，從而達到與直腸吻合后無張力。
總之，結腸斷端系膜血液供應充分，無栓塞，無痙攣。
直腸斷端血液供應充分，腸壁無損傷，閉合時無張力，并注意裸區(qū)保留適中全層加強。
3.2.4 熟練使用吻合器、掌握器械的特點 (1)技術操作的熟練是減少瘺發(fā)生的重要因素，行手術前應充分擴肛，并應將部分肛門括約肌損傷，使存積在直腸內(nèi)的腸內(nèi)容物完全排盡并充分消毒。
(2)直腸斷端使用閉合器應平直切割，斷端全層加強。
吻合器的穿刺點在直腸閉合線中點穿出，閉合時兩斷端無夾帶，組織不宜過緊和過松閉合。
退出吻合器時應先使釘座與釘分離，防止再次損傷撕裂吻合口，以保證直腸漿肌層血液供應，并注意勿使乙狀結腸扭轉。
(3)吻合口處應全層加強縫合1周，消除吻合口的兩個側角，在兩側各做一針漿肌層縫合包埋，既可消除吻合口的兩個側角，又可起到減張作用。
如盆腔加強有困難，可行經(jīng)肛吻合口內(nèi)加強一圈。
3.2.5 術中腹腔沖洗、術后引流通暢 吻合后用甲硝唑，0.9%氯化鈉溶液充分沖洗，必要時用少量碘伏水沖洗浸泡。
盆腔引流管視情況可于直腸前、后各放置一條引流管，初期后壁處可用微壓接引流管。
肛管放置于吻合口處約5 cm以上，一定要保持引流管通暢，未防側孔閉塞，可多開側孔，引流管對預防瘺十分重要。
術后4～6 d若無瘺的發(fā)生，及時拔除盆腔引流管和肛管。
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