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拇指背皮神經皮瓣修復拇指軟組織缺損
拇指背皮神經皮瓣修復拇指軟組織缺損【1】
【摘要】 目的：探討拇指背皮神經皮瓣修復拇指軟組織缺損的效果。
方法：用拇指背皮神經皮瓣(2.0cm×2.5cm～2.5cm×5.0cm)修復拇指軟組織缺損28例。
結果：本組皮瓣全部成活。
術后隨訪6個月，皮瓣修復區外觀及功能良好。
結論：拇指背皮神經皮瓣血供豐富，切取方法簡單，能有效修復拇指軟組織缺損。
【關鍵詞】 拇指;皮神經皮瓣;軟組織缺損
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組男性16例，女性12例。
年齡15～51歲，平均34歲。
拇指電鋸傷14例，電刨傷8例，沖壓傷2例，機器熱壓傷4例。
拇指指端缺損12例，末節指腹缺損10例，指背皮膚缺損6例。
軟組織缺損范圍1.0cm×2.0cm～2.5cm×5.0cm，皮瓣大小2.0cm×2.5cm～2.5cm×5.0cm，皮瓣蒂長[4]1～2cm。
急診手術21例，擇期手術7例。
1.2 皮瓣設計
設計的皮瓣及旋轉點應偏于缺損區一側，確保拇指背皮神經包含于皮瓣內。
拇指橈側軟組織缺損用拇指橈背側皮神經皮瓣修復，拇指其它部位軟組織缺損用拇指尺背側皮神經皮瓣修復。
根據軟組織缺損大小，設計出各種不同形狀的皮瓣：①皮瓣旋轉點：不超過拇指指間關節均可作為皮瓣旋轉點。
�、谄ぐ贻S線：拇指橈背側皮神經皮瓣為第一腕掌關節和拇指掌指關節及指間關節橈側的連線，拇指尺背側皮神經皮瓣為第1、2掌骨基底部中間和拇指掌指關節及指間關節尺側的連線。
1.3 手術方法
手術在臂叢麻醉和氣囊止血帶下進行。
徹底清創后，按設計形狀切取皮瓣。
切取時先找到皮神經近端，再做內或外側切口并掀起皮瓣，此時可見皮神經在皮瓣內的走行，皮瓣的解剖平面在伸肌腱淺層。
切開另一側皮膚，在伸肌腱淺層向中間會師，游離皮瓣。
切開蒂部皮膚，在真皮下向兩側分離，切取蒂部時皮神經和淺靜脈兩側應保留0.5cm寬的皮下筋膜組織。
蒂部須保留皮神經和1～2支淺靜脈。
皮瓣旋轉180°至受區創面，以明道轉移，供區創面直接拉攏縫合。
術后常規“三抗”治療。
2 結果
本組皮瓣全部存活。
術后隨訪6個月，皮瓣修復區外觀和功能良好，與周圍膚色接近。
[典型病例]男性，19歲。
右拇指熱壓傷4周入院。
右拇指背側有一3.0cm×2.0cm軟組織缺損，指間關節及近節指骨外露。
設計一3.0cm×4.0cm拇指橈背側皮神經皮瓣修復創面，術后隨訪6個月，皮瓣質地及外觀良好(圖1～3)。
圖1 術前。
圖2 皮瓣設計。
3 討論
解剖發現，皮神經營養血管在營養神經的同時，與周圍筋膜有廣泛的網狀血管吻合，這些血管沿神經構成一條軸線，有穿支與皮下組織及皮膚血管網形成廣泛吻合。
拇指背皮神經營養血管具有節段性與多源性，在拇指背皮神經的周圍存在著多條皮膚穿支血管，它們在皮神經內部及周圍相互吻合形成血管網，一方面營養神經，另一方面又有大量分支與鄰近穿動脈、深筋膜上下血管網、皮下及皮膚血管網廣泛吻合，形成以拇指背皮神經為軸心的縱向網狀血管系統，營養鄰近皮膚。
優點：①皮瓣切取方法簡單，成活率高。
�、谄ぐ旯┦軈^在同一部位，質地相似，不犧牲主要血管和神經。
�、燮ど窠浛珊褪軈^指神經殘端吻合形成有感覺皮瓣[5]。
④皮瓣蒂部旋轉弧度大(可達180°)。
缺點：①切取面積小，適應證有一定局限性。
②犧牲1根皮神經，影響相應皮膚感覺。
�、酃﹨^在暴露部位，術后因瘢痕對美觀有一定影響。
手術注意事項：①皮瓣蒂部處理是皮瓣成活的關鍵[6]。
皮神經伴行血管屬于無伴行靜脈類型，因此，本皮瓣必須含1～2條質量良好的靜脈以利血液回流;切取蒂部時皮神經和淺靜脈兩側應保留0.5cm寬的皮下筋膜組織。
�、跒楸ＷC既有充分的動脈供血，又有良好的靜脈回流，處理蒂部時不必把筋膜組織完全與神經和伴行血管分離出來，以免皮瓣血供受影響。
�、燮ぐ暝O計時，其蒂部應攜帶3～5mm寬皮橋，以減少蒂部移位后皮膚縫合張力。
�、芮腥∑ぐ陼r應先找到皮神經近端并向近側將其游離5mm后切斷，使之含于皮瓣內。
然后從伸肌腱淺層掀起皮瓣，再沿皮神經走向切取筋膜蒂。
⑤拇指淺筋膜組織比較豐厚，蒂部旋轉點可越過掌指關節，但不能超過指間關節。
⑥皮瓣形成后應采用開放式直接翻轉，不宜采用皮下隧道，以防蒂部受壓，影響皮瓣血供。
【參考文獻】
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拇指橈背側皮瓣修復拇指指端皮膚軟組織缺損【2】
【摘要】目的 報道應用拇指橈背側皮瓣修復拇指指端皮膚軟組織缺損的手術方法和臨床效果。
方法 皮瓣設計在第一掌骨背側，以拇指橈側指固有動脈背支為皮瓣的軸線。
旋轉點位于近節指骨中部指固有動脈發出的背支處，共修復拇指指端缺損40例。
切取皮瓣面積大小1.5×2.0 cm~2.0×5.0 cm。
結果皮瓣全部成活，供區創面直接縫合，一期愈合。
術后隨訪6~12個月，皮瓣外形美觀，手指功能滿意。
結論 拇指橈背側皮瓣修復拇指指端皮膚軟組織缺損，手術操作簡單，成功率高，是修復拇指指端缺損的理想皮瓣。
【關鍵詞】拇指;指固有動脈;皮瓣
拇指的功能占整個手指功能的近50%，保持拇指良好功能的先決條件之一是拇指的有效長度，所以拇指指端的缺損，不能簡單的行殘端短縮縫合。
自2009年6月以來，我們應用拇指橈背側皮瓣修復拇指指端皮膚軟組織缺損40例，效果滿意，現報道如下。
1臨床資料與方法
1.1臨床資料本組共40例，男性32例，女性8例，年齡16~58歲，平均28歲，左手12例，右手28例，損傷原因為切割傷及機器絞傷。
損傷部位：拇指末節指端缺損并指骨缺損40例。
利用拇指橈背側逆行島狀皮瓣進行修復，皮瓣面積1.5×2.0 cm~2.0×5.0 cm，皮瓣全部成活。
術后隨訪6~12個月，皮瓣外觀美觀，皮瓣質地和色澤與正常手指相近，手指功能滿意，兩點辨別覺為6~8mm。
1.2手術方法在臂叢麻醉下，氣壓止血帶下清創，剪除拇指指端創口周圍不健康的組織，修整創緣，在拇指第一掌骨橈背側設計皮瓣，皮瓣以拇指橈側指固有動脈背側支為皮瓣軸線，旋轉點在拇指近節指骨中部指固有動脈發出背側支處。
皮瓣近端可在腕橫紋處，遠端可達掌指關節，橈側可達手掌背皮膚交界處，尺側可達大魚際肌掌紋橈側緣內，皮瓣保留0.5cm蒂部。
首先切開皮瓣近端即兩側的皮膚，在深筋膜與拇指伸肌腱表面分離，將沿途的動靜脈即橈神經淺支分支包含在皮瓣內，保留0.5cm寬的蒂部，旋轉點設計在近節指骨中1/3指固有動脈發出背側支處，皮瓣掀起后切開蒂部與受區間的皮膚，旋轉皮瓣覆蓋指端缺損。
松止血，觀察皮瓣血運。
創面0號絲線間斷縫合，注意不要縫合太緊，以免影響皮瓣血運。
2討論
2.1皮瓣的應用解剖拇指掌側動脈包含拇指橈掌側固有動脈和拇指尺掌側固有動脈，拇指橈掌側固有動脈與拇指尺掌側固有動脈在近節指骨平面向掌側發出分支，與對側的相應分支吻合形成指掌弓，在距甲上皮近側0.7cm處兩側的動脈向背側發出吻合支，形成指背動脈弓。
拇指指背動脈有2條，即拇指橈側指背動脈和拇指尺側指背動脈，拇指橈側指背動脈位置恒定，終止于拇指近節橈背側，拇指的兩支指掌側固有動脈在拇指近節中部，近節指骨頸和甲根部發出分支與兩側的指背動脈的分支相互吻合，拇指掌側動脈間的吻合以及掌側動脈背支與指背動脈相互吻合為拇指橈側指固有動脈背支逆行島狀皮瓣奠定了解剖學基礎。
2.2皮瓣的優點拇指橈背側逆行島狀皮瓣修復拇指指端皮膚及軟組織缺損，該皮瓣切取容易，成功率高;皮瓣的質地、顏色與受區相近，耐摩擦;皮瓣的血運來源恒定;皮瓣切取后對供區影響較小，供區可直接縫合;皮瓣內含有橈神經淺支的分支，必要時可攜帶橈神經的分支，與受區的指神經吻合，皮瓣可很快恢復感覺。
此皮瓣修復拇指指端缺損，符合顯微外科皮瓣的選擇原則，是修復拇指指端皮膚及軟組織缺損的理想的皮瓣。
參考文獻
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