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頰部鱗狀細胞癌切除術的護理
頰癌始發于咬頜平面線的頰黏膜，后頰部較多見，亦可發于唇頰連合部的頰黏膜，范圍一般較廣。
頰部鱗狀細胞癌切除術的護理【1】
【關鍵詞】 頰癌聯合根治術;皮瓣修復術;護理
頰癌始發于咬頜平面線的頰黏膜，后頰部較多見，亦可發于唇頰連合部的頰黏膜，范圍一般較廣。
多為分化程度較高的鱗狀細胞癌，易發生淋巴結轉移，且轉移率較高，一般為30%～50%[1]，早期無論放射或手術治療，效果均較好。
現就近兩年治療的30例頰部鱗狀細胞癌患者護理總結報告如下。
1 臨床資料
30例頰癌患者均為2007年8月-2009年8月收治的住院患者，其中男20例，女10例，年齡45～70歲，病程1個月～1年。
本組頰癌患者病灶見于咬頜線的頰黏膜，后頰部較多見，常與白斑并發，范圍較廣。
初期多表現為久治不愈的腫塊或潰瘍，若合并感染,則出現疼痛及不同程度的開口困難，影響咀嚼;晚期常累及上、下牙齦及頜骨，甚至侵入顳下間隙，并可穿破頰部軟組織向皮膚浸潤，其中8例已有淋巴轉移。
22例患者在全麻下行“頰部鱗狀細胞癌擴大切除術、患側頰頜頸聯合根治術、前臂血管蒂游離皮瓣轉移吻合及腹部游離皮片轉移修復術”， 術后病理報告：頰部中～高分化鱗狀細胞癌，術后皮瓣區12 d拆線，皮瓣全部成活，供皮區14 d拆線。
手術傷口一期愈合，術后1月左右出院，治療效果滿意。
3例患者因身體原因不能手術治療，5例患者放棄治療。
2 護理
2.1 術前護理
2.1.1 心理護理:由于患者對疾病及手術治療知識缺乏，存在恐懼心理，不配合治療。
針對患者的不良情緒，多與患者交流，安慰、關心和體貼患者，介紹成功病例，鼓勵及增強患者信心，認識早期手術治療的重要性，并積極配合。
2.1.2 供皮區護理:保護供皮區前臂皮膚，避免摩擦受損，該臂禁止行靜脈穿刺、抽血以保護血管，及時觀察局部皮膚有無破潰、紅腫、瘢痕及其他。
術前晚洗澡，供皮區皮膚按外科手術備皮范圍進行準備。
2.1.3 適應性訓練:訓練患者床上活動、有效咳嗽咳痰、簡單交流方式如手語或寫字等,以適應術后生活習慣的改變。
2.1.4 術前準備:⑴完善術前檢查：如心電圖、胸片、增強CT、彩色多普勒血流儀探測供皮瓣區動脈穿支、血常規、血生化、出凝血時間、肝腎功能、乙型病毒性肝炎等檢查;⑵1%～3%雙氧水稀釋漱口，3次/d，術前3 d潔牙去除牙垢，保持口腔衛生;⑶完善術前準備：術前備皮(術區、受皮區、供皮區)、配血、禁食禁飲、留置胃管、導尿管，術前30 min肌內注射阿托品0.5 mg。
2.2 術后護理
2.2.1 嚴密監測病情變化:因手術創傷大，術中出血多，術畢送入ICU監護，全麻醒后，生命體征正常，患者返回病房。
連續監測生命體征的變化，觀察傷口滲血腫脹情況，及時發現異常并報告醫生處理。
2.2.2 體位護理:麻醉未醒前，去枕平臥6 h，頭偏向一側，全麻醒后低枕平臥24 h，保持皮瓣供血，術后第2天改為半臥位，床頭抬高15°～30°,頭偏向患側，減輕頸部腫脹及腹部傷口張力，供皮區前臂供區加壓包扎，抬高15°，以利靜脈回流。
供皮區適當制動，局部沙袋加壓，避免頭部頻繁活動，以免皮瓣血循環障礙，限制咀嚼、大聲說話等豐富的面部表情活動，以防止血管吻合口斷裂。
2.2.3 氣道管理:保持呼吸道通暢，及時吸除口鼻腔內分泌物，術后霧化吸入3次/d，以減輕咽喉部黏膜水腫和疼痛，必要時給予化痰藥，鼓勵患者有效咳嗽。
2.2.4 皮瓣的觀察和護理:保持病室環境清潔，溫度20～22 ℃、濕度50%～60%，注意保暖，以防止血管收縮，術后加強局部制動，減少血管吻合后血管蒂的張力，保持血運暢通，避免皮瓣受壓，以免回流障礙。
收縮壓維持在110 mmHg以上，以增加皮瓣血供。
由于口腔特定環境，主要是靠觀察皮瓣的質地、顏色、血運、張力變化來觀察血管危象。
臨床上出現危象大多在術后3 d內[2]，正常皮瓣顏色呈淡粉色或淡白色，皮紋清晰或輕度腫脹，彈性好，毛細血管充盈度好，術后需監測5 d，發現異常立即通知醫生。
血管危象是游離皮瓣移植術最常見的術后并發癥，危象皮瓣能否搶救成功，取決于對微循環障礙的早期發現和對受損血管的及時探查，這是手術成敗的關鍵[3]。
2.2.5 飲食護理:術后鼻飼流質，自胃管內注入高蛋白、高維生素、高熱量的流質飲食，包括營養奶粉、鮮榨果汁、各種營養湯等交替注入，每次200 mL，每隔2 h注食一次，保證足夠的營養供給，促進傷口愈合。
皮瓣區拆線后改為口腔進食，由全流質逐漸轉為半流質食。
2.2.6 引流管護理:⑴胃管：妥善固定防脫落，每次注食前檢查胃管是否在胃內，注食前后均應注入20 mL溫開水沖洗管腔，防止食物腐爛及胃管堵塞;⑵頸部負壓引流管：用別針將負壓盒別于衣服上，高度與手術部位平行，保持引流管暢通，觀察分流液的顏色、量、性狀。
若術后3 h內引流出大量鮮紅色液體，可考慮術后出血，及時報告醫生處理。
向患者講解引流目的及注意事項，活動時防止引流管受壓、扭曲、折疊、脫落，每日在無菌操作下更換引流盒并準確記錄引流液的量、顏色及性狀。
根據拔管指征適時拔管;⑶尿管：保持導尿管固定,引流暢通，每日膀胱沖洗2次，定時夾閉，患者能下床活動后拔除。
2.2.7 口腔護理:1%～3%H2O2、2%～4%NaHCO3溶液交替漱口，每日3次，口腔護理每日2次，保持口腔衛生，防止口內傷口感染。
本組患者因術后行頜間牽引，傷口用繃帶加壓包扎致張口困難，行口腔護理效果不佳，因此采用口腔沖洗法，即利用負壓吸引的原理，用30 mL注射器帶磨鈍的針頭灌液沖洗,沿患者牙間隙及易黏附物質部位邊沖邊吸，應注意觀察患者的反應，并調節好負壓0.02～0.04 kPa，勿將吸管及針頭對準皮瓣區沖洗，每日2次，有效清除口內黏痰，食物殘渣等異物。
2.2.8 用藥護理:術后靜脈滴注抗生素及營養針，忌用血管收縮藥物，常規使用血管擴張藥和抗凝劑。
本組患者每隔6 h肌內注射罌栗堿30 mg，1周后改為每12 h肌注一次，兩周后停用。
使用本藥后應預防出血發生的危險，每次注射及輸液完畢,指導患者正確按壓方法,適當延長按壓時間。
低分子右旋糖酐靜脈輸注時要防止低血鉀癥的出現，嘴唇干裂及口角損傷者給予氯強油涂抹，觀察有面神經損傷者給予Vit B6，Vit B12口服或肌注，病灶在腮腺區患者口服阿托品0.3 mg餐前半小時，3 次/d,抑制腺體分泌，預防涎瘺發生，促進傷口愈合及皮瓣成活。
2.2.9 傷口護理:觀察傷口滲血腫脹情況及皮瓣成活率，保持口腔清潔，傷口敷料清潔干燥，局部定期換藥加壓包扎，認真記錄傷口情況，發現異常及時報告處理，適時拆線。
2.2.10 生活護理:加強基礎護理，保持個人衛生及床單整潔，病情許可的情況下鼓勵多進食、勤翻身和下床活動，預防并發癥的發生，詢問患者需求,及時給予幫助。
2.3 出院指導
出院后加強營養、增強體質、保持口腔衛生，術后一個月復診，有特殊情況隨診，術后3個月行放化療，鞏固療效。
3 小結
頰部鱗癌是口腔頜面外科常見的惡性腫癌之一，早期手術根治，合并皮瓣一期修復可為患者解除身心痛苦。
皮瓣頰修復重建頰癌根治術是融合顯微外科及整形外科技術特點的綜合性手術，將供皮區組織皮瓣的動、靜脈與受區的動、靜脈相吻合，使組織瓣存活，達到恢復缺損部位形態、功能的目的。
此類手術難度大，創傷較重，對術后護理要求嚴格，它不僅要求護士有豐富的臨床經驗及綜合觀察能力，而且應具備全面嫻熟的護理操作技巧，需在臨床實踐中不斷積累經驗，為患者提供更優質完善的醫療服務。
【參考文獻】
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關于食管癌切除術的護理臨床體會【2】
摘要：目的：探討食管-食管頸部吻合術和食管-殘胃吻合術最有效的護理方法， 提高外科治療效果，減少術后并發癥，減輕病人痛苦。
方法：選取我院食管-食管頸部吻合術和食管-殘胃吻合術患者48例，通過術前飲食護理、心理護理、呼吸道準備、胃腸準備等術前指導和術后生命體征監測、體位、胸液性質的觀察、體溫、胃管等護理及出院健康指導等方法觀察療效及并發癥。
結果：48例患者4例發生吻合口瘺， 2例發生肺部感染，其余42例術后沒有發生嚴重并發癥， 療效較為理想。
結論：術前、術后的精心護理將提高手術的成功率、減少并發癥的發生率，有利于促進患者的康復， 故應給予重視。
關鍵詞：食管癌切除術;護理;臨床體會
食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，根治它的首選方法是手術切除，但手術切除對心肺功能干擾大、切口長、創傷大、術后切口疼痛劇烈、病人留置管多，對生理功能影響很大，故對食管癌患者的護理十分重要[1]。
選取我院2010年6月-2012年6月收治的48例食管癌患者的治療資料， 現將護理體會分析如下。
1資料與方法
本組患者48例，其中男36例，女12例，年齡45-70歲，平均年齡57.5歲;所有患者均有不同程度的吞咽困難，或勉強進食后胸骨后悶脹不舒，所有患者干食物吞咽受限，僅能半流食，無持續性胸背部隱痛、聲音嘶啞、嗆咳;手術前都進行胸部X線及CT、纖維支氣管鏡、食管鋇餐、和胃鏡等必要檢查，其中確診食管胸上段癌12 例， 食管胸中段癌26 例， 食管胸下段癌10例，擇期行食管-食管頸部吻合術或食管-殘胃吻合術。
食管癌的治愈率和術后并發癥的發病率取決于護理質量的高低，我們在護理這一類患者時應遵循有效的護理程序，以患者為中心術前術后進行整體護理，這樣才能提高患者的生活質量。
2護理體會
2.1術前護理
2.1.1飲食護理：食管癌的患者因為進食障礙致攝入的能量低于機體需要量，營養得不到保障而很難耐受手術，故在早期加強營養十分重要。
在患者能進食的前提下，應先評估患者的飲食量，給予高蛋白、高熱量、高維生素、無機鹽、糖等半流質或流質飲食，指導病人大口進食， 以防吻合口狹窄，遵循少食多餐的原則，每日熱量達3500 千卡，增強患者的抵抗力。
對不能進食的患者，應靜脈點滴水、電解質及熱量;鼻飼時要注意鼻飼液的溫度(38℃-40℃)， 滴速(80- 100滴/分鐘)，每次總量200-300 mL。
2.1.2心理護理：術前護士應該對患者進行訪視，加強護患溝通，介紹訪視目的，建立良好的護患關系，首先要說明手術的必要性、可行性以及治療效果，針對患者可能出現的焦慮、緊張、擔心、恐懼等心理方面的問題，護士應同情并理解患者，給予安慰和鼓勵，切忌不耐煩解答患者問題， 盡量滿足病人提出的合理要求，并根據患者的知識文化背景及心理承受能力進行合理的心理疏導， 以減輕患者對手術的緊張感和恐懼感， 增強患者戰勝疾病的信心，提高患者與疾病相抗爭的勇氣，以最佳心理狀態配合與支持手術治療及護理，保證手術順利進行及術后積極配合。
2.1.3呼吸道護理：術前監督患者禁煙至少2 周，對咳痰量多的病人應霧化吸入沐舒坦以稀釋痰液，指導患者學會有效的咳嗽、咳痰的方法，促進痰液及肺內分泌物的排出，教會患者腹式呼吸，減少胸腔積液及肺不張的發生率。
對有哮喘、肺氣腫和慢性支氣管炎的病人，應術前給予支氣管擴張劑抗痙平喘，抗生素以消除氣道炎癥，進一步改善肺功能。
2.1.4胃腸道護理：首先應保持患者的口腔衛生，若食管有炎癥，應在術前應用抗菌藥物;手術日前晚改半流食，清潔灌腸2 次，以清除滯留糞便， 手術日晨間禁食，晨置消毒胃管1 根并用溫鹽水洗胃。
注意胃腸道一定要清洗徹底，以預防術中感染。
若患者灌腸或洗胃后自覺乏力，脫水，應立即靜脈補液。
2.2術后護理
2.2.1術后器械準備：在手術結束前30分鐘應著手準備諸如血壓計、輸液架、氧氣、胃腸減壓器、吸痰器等必要的搶救物品和藥品，及時的監護和安置術后的患者。
2.2.2疼痛護理：患者因為手術創傷、引流管刺激或咳嗽可能會引起一定程度的疼痛，此時護理人員應該時刻關注患者的疼痛表情，給予胸帶包扎，必要時告知主治醫生患者的疼痛程度，遵醫囑合理應用止痛劑，指導患者按摩疼痛部位，咳嗽時要按壓切口，倡導轉移注意力治療法，讓患者堅持長時間的功能鍛煉。
2.2.3體位護理：硬膜外麻醉術后患者未清醒時應指導去枕平臥位， 頭偏向一側，避免嘔吐物或分泌物交結于呼吸道發生窒息，保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物;為防腦壓降低致頭痛，患者清醒后給予半臥位， 除此之外該體位對胸腔積液的引出及減輕腹部刀口張力及疼痛十分有利。
2.2.4生命體征的監測：應用多功能心電監護儀監護，護理人員應做到10-15分鐘檢測一次生命體征， 待病情穩定后改為30分鐘1次，密切關注患者的體溫、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、心率等生命體征，做到及時發現及時處理，高度警惕吻合口瘺的發生可能。
2.2.5胃腸減壓管的護理：妥善固定好胃腸減壓管，保持有效的胃腸減壓，減少吻合口瘺的發生。
胃管的型號決定了胃腸減壓的有效性，負壓吸力不可過大，避免壓力過大使胃黏膜吸附于胃管頭端的小孔內致引流不暢;若負壓小或無負壓時， 應及時更換負壓器，盡量每隔3-5小時用20mL 注射器抽取少量生理鹽水沖洗胃管， 保持胃管通暢。
若胃管脫出，切忌盲目插入，防止戳穿吻合部位，造成吻合口瘺。
2.2.6胸部閉式引流管的護理：胸部閉式引流管是食管切除術后護理的重要環節， 保持胸腔閉式引流管固定通暢極其重要。
護理人員應該告知患者及其家屬該引流管的作用及注意事項， 下床活動時勿打折、脫落， 應妥善固定。
定時從上而下做管外擠壓，觀察記錄引流量、引流液的性質和水柱波動情況，若引流大量的胸液并呈鮮紅色，則提示胸內出血，若胸液呈黃綠色混濁樣或咖啡色，氣味腥臭，則提示已發生吻合口瘺，此時應立即告知主治醫生。
對留置導尿管者， 每日進行會陰護理2 次，避免發生泌尿系感染發生， 拔管前先定時開放的尿管，以加強膀胱排尿功能。
2.2.7并發癥的預防：墜積性肺炎和胸腔積液是食道癌切除術后常見的并發癥[2]，對于墜積性肺炎的預防，我們應該趁術后麻醉未完全清醒前， 及時吸出呼吸道分泌物或嘔吐物，保持呼吸道通暢，囑咐患者深吸氣， 縮緊胸腹部， 用力作爆破性咳嗽，護理人員雙手固定病人的胸腹部及手術切口， 自下往上用手拍打胸背部，促使痰液的排出;另外通過霧化吸入的方式濕化氣道，護理人員做到霧化吸入每四小時一次，每兩小時叩背一次以促排痰，每3～5小時做深呼吸運動，咳痰無力時在醫生指導下行鼻導管吸痰。
對于預防胸腔積液，我們待術后患者完全清醒后， 搖高床頭，促使早日排出胸腔積液，鼓勵患者盡快咳嗽，促進肺功能的恢復。
2.3出院健康指導：術后注意休息， 養成良好的飲食習慣，合理膳食，少食多餐，細嚼慢咽，嚴禁暴食或進硬質食物，避免服硬質藥片和硬質食物，如帶刺的肉類、核桃、瓜子、花生米等等，防止發生晚期吻合口瘺。
加強功能鍛煉，促進胃腸的蠕動，改善肺功能，提高抵抗力，避免下肢靜脈血栓形成。
出院時應告訴患者術后切口處有麻木感屬于正常現象，隨切口的愈合會慢慢好轉的。
出院后應保持良好的心情，為自己營造一個良好的生活環境，3 個月內避免從事重體力勞動，遵醫囑定期復查， 按期化療。
3結果
48例患者4例發生吻合口瘺， 經過吸痰、排痰、吸氧、控制感染、吻合口換藥等精心治療與護理后出院，2例發生肺部感染，經抗感染治療后出院。
其余42例術后沒有發生嚴重并發癥， 療效較為理想。
4討論
通過對48例食管癌患者的護理，使我們體會到：積極的醫護配合給食管癌的預后帶來較大影響，能夠有效地提高患者的生活質量，延長壽命，同時能夠降低食管癌患者術后并發癥的發生率及死亡率。
有計劃、有目的的整體護理能讓我們及時發現問題，提高護理人員的責任心， 提示我們要嚴密關注病情變化，避免呼吸系統并發癥的發生，提出有效的心理護理，飲食護理、引流管的護理，心電監護等措施。
護理工作應該做到減輕患者心理及生理痛苦，縮短療程，告知患者術前、術后及出院后的知識，告誡患者不要吃過燙和過硬的食物，以免損傷食管黏膜，要讓患者養成良好的飲食習慣及生活習慣，鼓勵支持患者，增強患者對生活的信心以及戰勝病魔的恒心。
當然，我們也不可能完全面面俱到，今后仍然應該不斷吸取教訓，總結經驗，為制定更加合理、完善、科學的臨床治療及護理模式做出努力，把整體護理的觀念深入到實處，讓患者真正地從生理、心理、社會效應等各方面實現全面康復[3]。
參考文獻
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胸腔鏡下行食管癌切除術的護理體會【3】
【摘要】 目的 對胸腔鏡下行食管癌切除術的護理體會進行分析。
方法 選取2013年1～6月間采取胸腔鏡下食管癌切除術患者66例， 隨機分為對照組和實驗組， 分別給予常規護理及系統護理， 對兩組患者臨床護理效果進行比較。
結論 對采取胸腔鏡下食管癌切除術患者進行系統臨床護理干預， 能有效減少術中出血量， 縮短患者住院時間， 有積極臨床意義， 值得推廣。
【關鍵詞】 胸腔鏡;食管癌切除術;護理
對采取胸腔鏡切除術的食管癌患者進行臨床護理干預時， 采取系統護理干預能有效改善護患關系， 提高護理質量， 促進康復有積極作用。
本文通過對食管癌患者采取常規護理干預及系統護理干預的臨床效果進行比較， 對胸腔鏡下行食管癌切除術的護理進行探討。
現報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2013年1～6月間采取胸腔鏡下食管癌切除術患者66例， 隨機分為對照組和實驗組， 每組各33例患者。
對照組中患者年齡段在45～70歲間19例男性患者， 14例女性患者， 其中食管中段癌患者23例， 食管上段癌患者10例。
兩組食管癌患者疾病部位、性別比例、年齡段等方面差異無統計學意義P>0.05， 有可比性。
1. 2 方法 對兩組采取胸腔鏡下食管癌切除術患者相應臨床護理干預， 對照組患者采取常規心理、飲食及術后康復護理;而實驗組患者采取系統的術前心理干預、營養支持、呼吸道管理、胃腸道護理及術后飲食、活動指導等相關護理。
對兩組食管癌患者的住院時間、術中出血量及術后康復進行記錄， 并且進行比較分析。
3 討論
在對食管癌患者進行疾病治療時臨床采取胸腔鏡下食管癌切除術治療， 使得患者手術創傷小， 術中出血量少， 術后恢復快且對患者的心肺功能影響小等優點， 在有效提高患者疾病治療效果的基礎上提高患者生活質量， 有積極臨床意義[1]。
而對采取胸腔鏡下食管癌切除術治療的患者應采取系統護理干預， 有助于患者及早恢復健康。
由本次試驗數據知， 對食管癌切除術患者采取系統護理干預相較于常規護理干預有更為良好的護理質量。
而在對患者進行系統護理干預時。
①于術前應對患者進行相應的心理指導， 使患者保持穩定心態進行手術治療[2]。
同時指導患者飲食， 維持機體營養， 保持口腔衛生， 教導患者學會腹式呼吸及有效咳痰， 從而維持呼吸道通暢。
②于患者手術結束后， 維持患者體位正確， 且護理人員應對患者的生命體征進行密切觀察， 若出現異常則及時處理。
③留置胃管持續胃腸減壓， 妥善固定胃管、密切觀察胃液的性質及量， 保持通暢， 減輕張力， 促進吻合口愈合。
對于留置尿管患者， 為避免出現泌尿系統感染情況， 應每日對患者會陰清潔， 并且訓練患者膀胱排尿[3]。
④飲食：術后患者需禁食水7 d， 胃腸功能恢復， 遵醫囑停胃管護理。
進行飲食指導， 若患者無不適情況可少量進水， 逐漸進流質飲食-半流飲食-普食。
為有效促進患者消化功能恢復， 應控制患者術后飲食少量多餐、細嚼慢咽、循序漸進， 進食后1 h內避免平躺以免出現反流性食管炎。
⑤嚴密觀察胸腔閉式引流管引流液的性質、量及水柱波動， 保持管道有效引流：聽診肺呼吸音恢復等情況。
若出現異常及時報告并處理。
⑥功能鍛煉指導， 告知其目的和重要性， 促進肺復張， 預防并發癥， 早日康復有重要作用。
綜上所述， 在對食管癌患者采取胸腔鏡下食管癌切除術患者進行護理干預時， 采取系統護理干預能有效提高護理質量， 滿足患者對健康的需求， 達到預期的效果， 有積極臨床意義。
參考文獻
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