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前路松解后路固定融合術治療難復性寰樞關節脫位論文
目的：探討經口咽松解同時后路內固定植骨融合術治療難復性寰樞關節脫位手術效果。方法：12例難復性寰樞關節脫位患者，其中齒突陳舊性骨折畸形愈合7例，橫韌帶斷裂3例，枕頸畸形2例。10例有脊髓損傷的癥狀、體征。先行經口咽入路的寰樞關節松解或切除術，同期行后路寰樞或枕頸固定植骨融合術，后路固定方法包括寰樞側塊釘板固定10例和枕頸固定2例。術后不用外固定。結果：10例獲得解剖復位，2例基本復位，其中2例行齒突切除。12例隨訪9~26個月，平均11個月，全部病例均獲骨性融合。術前有脊髓癥狀的10例術后功能評價（JOA標準）為優7例，良2例，可1例。術中出現硬膜破裂1例。結論：前路松解后路固定融合對治療難復性寰樞關節脫位有良好的治療效果。【ABSTRACT】 Objective:To investigate the treatment for irreducible atlantoaxial dislocation.Methods:Twelve patients,were diagnosed with irreducible atlantoaxial dislocation,including 7 patients malunion of odontoid fracture,3 rupture of atlas transverse ligament and 2 Occipitalization of the Atlas.Ten patients presented signs and symptoms of myelopathy injury.All of the patients underwent the operation with release of anterior transoropharyngeal approach,and followed by arthrodesis via posterior approach in one stage.Different methods of posterior arthrodesis were conducted as followed:C1,2 joint fixation with plates and screws in the pedicle of the atlas and axis in 10 cases,occipitocervical fixation using pedicle screws of axis and occipitocervical plate in 2 cases.Results:A complete reduction was achieved in 10 cases,and the other 2 patients obtained partial reduction.Twelve patients were followed up from 9 to 26months,11 months for average.All of them achieved solid arthrodesis.According to JOA’s scoring system,among the 10 patients with preoperative upper cervical myelopathy,7 patients were assessed as excellent,2 good and 1 fair.During the operation,cerebral spinal fluid leakage occurred in 1 case.Conclusion:Transoropharyngeal surgical release and posterior arthrodeses can achieve satisfactory outcomes in patients with irreducible atlantoaxial dislocation.
【KEY WORDS】 Atlanto-axial Joint,Dislocations,Internal Fixators
寰樞椎脫位是危害人們健康的常見病，治療較為困難，多為創傷、慢性炎癥和先天畸形引起了寰樞關節前脫位。難復性寰樞關節脫位是指經大重量顱骨牽引，甚至在全麻后也無法復位的寰樞關節脫位。早期的治療方法多為單純經口咽前路減壓術［1，2］，雖能達到前方減壓目的，但術后需依賴較長時間的石膏外固定或顱骨牽引，術后仍有部分病人出現再脫位，單純后路減壓內固定難以復位且前方壓迫不能解除［3］，以上兩種方法都存在一定的局限性。后有文獻報道前后路聯合一期手術取得較好的效果［4，5］。2001.8~2008.1月，我們采用經口咽入路將寰樞關節松解復位或行齒突切除，同時行后路寰樞或枕頸釘板固定、植骨融合術治療12例患者，術中應用自行研制的寰樞椎椎弓根定位導向器確定進釘點及進釘方向后置釘，使寰椎椎弓根螺釘置釘一次成功率明顯提高，未出現椎動脈、神經根和脊髓損傷，效果滿意。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組12例，男8例，女4例；年齡18~61歲，平均36歲。其中齒突陳舊性骨折畸形愈合7例，橫韌帶斷裂3例，枕頸畸形2例。所有患者均有C1、2平面脊髓腹側受壓，其中10例有四肢麻木無力等脊髓不完全損傷表現。根據臨床癥狀、體征和影像學檢查均診斷為寰樞椎脫位伴脊髓壓迫，經保守治療不能復位。
1.2 手術方法
1.2.1 術前 ①顱骨牽引，所有病人術前均經顱骨牽引1~2周，并在手術室全麻后大重量牽引下，經寰樞椎X光側位像證實仍不能復位后歸入本組。②經口腔科、耳鼻喉科診查確認口咽部無感染灶。③術前4天經口腔科行口腔潔齒。④手術前3d開始每日3次用0.5%洗必泰液口腔含漱，鼻腔滴入滴鼻凈。⑤口咽部超聲霧化3d。⑥術前1d靜滴廣譜抗生素。⑦術前氣管切開。
1.2.2 麻醉與體位 經氣管切開處插管全麻。經口咽入路手術取仰臥頸后伸位，術中持續顱骨牽引（6~8kg），將手術床固定在頭高腳低位。后路固定術取俯臥位，在翻身過程中必須維持軸向牽引，以防因寰樞關節活動而損傷脊髓。將額部放置于馬蹄形固定架上，注意眼部不要受壓，在顱骨牽引的作用下，保持頸椎中立位。
1.2.3 手術操作
1.2.3.1 經口咽入路寰樞關節松解或齒突切除術
以0.5%碘伏消毒面部，碘伏棉球擦拭口腔和鼻腔，Codman口咽顯露器撐開口腔及咽皺襞、軟腭，會咽部填塞紗布，防止血液和沖洗液流入食道和氣管。碘伏沖洗口腔和鼻咽腔，通過兩側鼻孔插入細硅膠導尿管，將軟腭及懸雍垂縫于導尿管上向內上翻卷懸吊，充分顯露咽后壁。0.5×10-5鹽酸去甲腎上腺素鹽水溶液注入兩側咽峽部舌腭弓和咽腭弓用于止血。做咽后壁正中切口，在小骨膜剝離器推移下，用22號刀片將前縱韌帶及骨膜向兩側銳性剝離，顯露寰椎前弓和樞椎側塊的前外緣，將前縱韌帶和兩側頭長肌、頸長肌沿寰椎前弓下緣橫斷，將雙側側塊關節囊切開，顯露出側塊關節腔，用刮匙刮斷關節腔內的粘連組織，此時用C形臂X線透視機觀察寰樞關節，多數病例已基本復位，2例枕頸畸形患者復位不滿意，切除了寰椎前弓及齒突與寰椎前弓間的軟組織，刮匙刮斷翼狀韌帶和齒尖韌帶，用高速磨鉆將齒突前面的骨皮質磨去，再用刮匙刮去松質骨，最后將齒突的深層皮質刮除，寰樞關節可基本復位，徹底沖洗創腔。用3/0可吸收縫線將椎體前除咽粘膜外所有軟組織層一并間斷縫合。用5/0可吸收縫線嚴密縫合粘膜層。手術結束，即刻經鼻插入胃管，作術后鼻飼用。
1.2.3.2 后路固定術
①寰樞椎椎弓根釘板固定融合術：本組10例，做頸后正中切口，顯露寰椎后弓和樞椎椎弓峽部的上面和內緣。根據術前利用64排CT片，通過Pacs系統測量的個體化數據集，用自行研制的寰樞椎椎弓根螺釘置釘定位導向器定好進釘點、進釘方向后，以高速磨鉆磨破骨皮質，以尖手錐按照測量好的角度在寰椎進釘點鉆孔，置入定位針，C形臂X線透視見定位針位置良好后，以3.0mm絲錐攻絲，球探探及有四壁一底后，擰入直徑3.0～3.5mm，長度22～24mm的椎弓根螺釘2枚，而后在樞椎下關節突根部中點用磨鉆突破骨皮質，用細手錐沿椎弓峽部上面和內面的骨皮質下逐漸深入，到達椎弓根。攻絲后，擰入直徑3.0～3.5mm，長度26～28mm的椎弓根螺釘。選用小號枕頸固定板兩塊預彎成合適的曲度，尾端套入椎弓根螺釘尾部的螺桿，并擰入鎖釘，在固定過程中，利用樞椎椎弓根螺釘尾端“肩部”的杠桿力量使寰椎進一步復位，見固定可靠后，用螺母將板與釘鎖緊。透視見寰樞關節位置良好，復位滿意。將寰椎后弓和樞椎椎板的表面磨糙，將由髂骨后部刮取的松質骨剪成顆粒狀，置于寰椎后弓與樞椎椎板間。
②枕頸固定融合術：本組2例因寰椎解剖變異無法置釘行樞椎—枕骨固定融合術。做枕頸部正中縱切口，顯露枕骨鱗部、樞椎椎弓及枕大孔后緣。以與寰樞側塊釘板固定術相同的方法在樞椎椎弓峽部安置椎弓根螺釘。選長度合適的枕頸固定板彎成一定的曲度，將尾端的橢圓形孔套入椎弓根釘末端的螺桿，將固定板弧形的頭端用三枚短螺釘固定于枕骨鱗部。將螺母旋入椎弓根釘末端螺桿，在旋緊螺母的過程中利用固定板的預彎曲度，使枕骨連同寰椎向后上方移位，使寰樞關節充分復位。將枕骨鱗部和樞椎后弓的表面磨糙，將顆粒狀松質骨植于枕骨鱗部與樞椎后弓間。
1.2.4 術后處理
①解除頭顱牽引，術后第3天下床活動，無需頸圍保護；②口咽部超聲霧化(慶大霉素8萬u,α-糜蛋白酶5u)3次/d，至分泌物明顯減少，水腫消失；③維持氣管插管至堵管后能正常呼吸；④鼻飼維持至傷口愈合；⑤常規使用抗菌素；⑥地塞米松10mg+20%甘露醇250mL,2次/d，應用3d；⑦后路切口負壓引流管術后每24h引流量少于50mL或72h內拔除；⑧鼓勵患者加強四肢的功能鍛煉。
2 結果
所有病例均于術后3~7d行頸椎側位X線片檢查，并與手術前片對比，判斷寰樞關節的復位情況。10例獲得解剖復位，2例基本復位。本組12例獲得隨訪9~26個月，平均隨訪11個月。術前有脊髓癥狀的10例術后功能評價（JOA標準）為優7例，良2例，可1例。手術并發癥：1例術中行齒突切除時損傷硬膜，術后出現腦脊液漏，后經換藥痊愈。未發生脊髓、神經根、血管損傷，亦無感染及其它并發癥。所有病例均無內固定物折斷、松動現象，均獲骨性融合。
3 討論
3.1 難復性寰樞椎脫位的形成機制：在先天畸形、炎癥或外傷等原因作用下，樞椎齒突或寰椎橫韌帶的完整性受損，絕大多數情況下寰椎會相對于樞椎向前脫位，隨著病程的延長附著于寰樞關節前面的肌肉、韌帶及關節囊逐步攣縮，寰椎在脫位狀態下固定，頸過伸時不能復位，即使用很大重量做顱骨牽引也不能使寰樞關節充分復位，通常稱之為難復性寰樞關節脫位（irreducible atlantoaxial dislocation）。寰椎前脫位嚴重的病例寰椎側塊向前滑移越過樞椎上關節面，到達樞椎體前，形成嚴重的寰樞關節后凸畸形。為了維持頭顱的中立位，下頸椎的前凸曲度代償性加大，出現所謂的“鵝頸畸形”［4］。
3.2 治療難復性寰樞椎脫位的傳統手術方法早期是單純經口咽入路切除壓迫延、脊髓的齒突或樞椎體后上部而不做內固定［6］。也許是因為許多作者認為對難復性的寰樞關節脫位進行術中復位是非常危險的［7,8］。王超［9］一期經口咽前路松解復位、后路寰樞或頸枕固定融合術，以及尹慶水等［10,11］研制設計的經口咽前路寰樞椎復位鋼板系統(transoralpharyngeal atlantoaxial reduction plate,TARP)，通過聯合使用TARP和寰樞椎復位器，對脫位的寰樞椎可以起到術中即時復位的效果，然后直接從前方固定寰樞椎，使松解、減壓、復位和固定一次完成，不需再經口咽三步兩次二期手術或前、后路一期手術，均取得了滿意的療效。
3.3 本組病例在前路經口咽松解后，能達到解剖復位的即不做齒突切除。如前路松解后達不到解剖復位或齒突較長者，仍壓迫脊髓腹側的則行齒突切除，而后路行寰樞椎釘板固定過程的寰椎椎弓根螺釘置釘時，通過術前在64排CT上準確測量寰椎椎弓根螺釘最佳進釘點與寰椎后結節間的距離，應用自行研制的寰樞椎椎弓根螺釘置釘定位導向器確定進釘點、進釘方向，無須顯露寰椎后弓上下方，小范圍顯露即能確定進釘點，從而避免了對C1上緣椎動脈、神經根和C1~2后弓間靜脈竇的分離和損傷。該方法簡化了手術顯露和定位操作，大大提高了置釘的一次成功率，避免發生椎動脈、神經根、脊髓損傷。術后影像學檢查提示寰椎椎弓根螺釘全程位于骨質內(僅有1枚螺釘穿破寰椎左側椎弓根外側壁，但無椎動脈損傷),說明該方法既精確簡便，又安全可靠［12~14］。
3.4 手術并發癥：經口咽前入路手術的并發癥主要有感染、腦脊液漏、血管損傷、神經損傷等。感染是經口咽入路手術的嚴重并發癥，據報道傷口感染率可高達31.60%［15］，隨著現代無菌技術、廣譜高效抗生素的應用，經口咽手術的感染率目前已顯著降低，只要術前準備充分，嚴格口腔消毒，術中嚴格無菌操作，術后精心口腔護理并加強抗感染治療，咽部創口不容易感染［16］。本組無感染及血管、神經損傷病例，1例術中行齒突切除時損傷硬膜，術后出現腦脊液漏，后經換藥痊愈。
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