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頸前路加壓螺釘內固定治療齒狀突骨折論文
目的：探討頸前路加壓螺釘內固定治療成人齒狀突骨折的臨床療效。方法：對15例成人新鮮齒狀突Ⅱ型、淺Ⅲ型骨折，在C形臂X線監視下，行前路加壓螺釘內固定治療，分析其治療效果及并發癥。結果：隨訪8個月～5年4個月，平均11個月，X線片示骨折均獲骨性愈合，無明顯頸部運動受限，無螺釘斷裂、移位及神經損傷等并發癥，13例臨床癥狀完全消失，2例因合并顱腦損傷者遺留頭痛、頭暈。結論：頸前路加壓螺釘內固定技術是治療Ⅱ型、淺Ⅲ型齒狀突骨折最佳選擇，具有損傷小、并發癥少、固定牢靠及愈合率高等優點，正確的選擇適應征、充分的術前準備和精細的手術操作是治療成功的關鍵，是一種值得推廣的手術方法。【ABSTRACT】 Objective:To study Clinical efficacy on internal fixation of cervical anterior compression screw for odontoid fracture.Methods:15 adult patients with the fresh type II and superficial III odontoid fracture were treated with internal fixation of anterior compression screw under the monitor of X-ray,its therapeutic efficacy and complication were analyzed.Results:During a follow up of 8-64months,mean 11 months,all the fractures required bony healing in X-ray sheet without complications such as neck movement limited,screw broken,screw displaced and nerve injured,clinical symptom completely obliterated in 13 of all,part of headache and dizziness leaved in 2 of all because of head injury.Conclusion:The internal fixation of cervical anterior compression screw is the best treatment for the fresh type II and superficial III odontoid fracture ,with the advantages of little lesion,little complication,firm fixation and high healing.Right symptom selection,sufficient preoperative preparation and refined operative procedure are key points for the operation,and this operation method is worth extending.
【KEY WORDS】 Axis,Dentate Gyrus,Bone Fractures,Compression Screw,Internal Fixators
成人齒狀突骨折在上頸椎損傷中較為常見，齒狀突Ⅱ型、淺Ⅲ型骨折是一種不穩定性骨折，過去臨床治療中多以不加區別的保守治療為主，因而不愈合率極高。近年來，隨著影像學、手術技術的提高及內固定材料發展，對于成人齒狀突Ⅱ型、淺Ⅲ型骨折，多采用手術治療方法。我院自2000.5～2007.6月采用頸前路加壓螺釘內固定治療Ⅱ型、淺Ⅲ型齒狀突骨折15例，取得滿意療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組男11例，女4例;年齡18～54歲，平均38歲;致傷原因：高處墜落傷9例，交通傷6例。合并肢體骨折7例，頭部損傷3例，脊髓損傷3例;臨床上多表現為上肢乏力、酸痛、麻木;均有頸部活動受限，頸肩部疼痛，嚴重者表現為頸部僵硬。所以病人均常規拍攝頸椎正側位、張口位X線片及64排薄層CT三維成像檢查，按照Anderson和Alonzn分類，均為新鮮骨折，Ⅱ型齒狀突9例，淺Ⅲ型骨折6例。
1.2 手術方法
術前顱骨牽引一周。術中插管全麻醉成功后，口腔中塞一繃帶卷，使之保持張口位，便于術中X線監視。患者取仰臥位，頸肩部墊高，使頸部處于過伸位，顱骨牽引3~6kg,透視確認樞椎齒狀突骨折復位良好，維持顱骨牽引。鋪墊無菌手術巾單，于甲狀軟骨下緣處右側做一約4cm的橫行切口，依次切開皮膚、頸闊肌，鈍性分離，從頸動靜脈鞘及氣管食管之間進入，向兩側牽開，充分暴露C2椎體前下緣、C3椎體前上緣及兩側頸長肌內緣，經C形臂X線機確認后，咬除前正中央C2/3小部分椎間盤的纖維環及C3前上緣骨質，將導針抵達C2椎體前下緣正中，先正位透視確定導針位于齒狀突冠狀面的中軸上，打入3.0mm，再將C形臂X線機調整至側位，進針角度向后傾斜10°，校正到帶螺紋導針的延長線，在冠狀位、矢狀位恰好通過齒狀突骨折線，達齒狀突頂端方向后，在C形臂X線機監視下繼續打入導針，空心鉆頭鉆孔，測深后，選用直徑3.5mm、長度38.0~40.0mm中空心加壓松質骨螺釘沿導針擰入25.0mm，放松顱骨牽引，骨折端加壓，再次正、側位透視確認骨折復位良好，退出導針，生理鹽水沖洗切口，關閉切口。術后頸托固定8~12周，臥床休息時取下，3d后下地行走。
2 結果
本組15例病人均獲隨訪，隨訪時間8個月～5年4個月，平均11個月，無神經損傷，無咽部異物感，X線片示骨折均獲骨性愈合，無明顯頸部運動受限，無螺釘斷裂、移位及神經損傷等并發癥，13例臨床癥狀完全消失，2例因合并顱腦損傷者遺留頭痛、頭暈。所有病人術后頸部活動范圍基本正常。JOA評分標準：優8例，良5例，可1例，差1例，優良率86.67%。
典型病例：男，20歲，樞椎齒狀突Ⅱ型骨折，寰樞關節脫位，行前路空心加壓松質骨螺釘齒狀突內固定術，術后效果良好（圖1—圖6）。
3 討論
3.1 樞椎齒狀突解剖學特點
樞椎其特點為自椎體向上有柱狀突起，稱之為齒狀突，齒狀突長約14~16mm，根部較扁，前后各有一卵圓形關節面，分別與寰椎前方的齒突關節面及寰椎橫韌帶相連。齒狀突末端較尖，為齒狀突尖韌帶附著，其兩側分別有翼狀韌帶附著，齒狀突兩側各有圓形關節面，向外上方，齒狀突原屬于寰椎椎體一部分，發育過程中與其分離并與樞椎融合，該部分頸椎在發生和發育過程中畸形和變異較多，如齒狀突缺如，基底發育障礙或齒狀突中央不發育等，由此引起的該區域失穩而發生移位導致脊髓壓迫，齒狀突頂端骨小梁極致密，類似骨皮質，齒狀突下方骨小梁極疏松，為Ⅲ型齒突骨折發生處，從樞椎側位看齒狀突后傾角平均為11.0°，如后傾角大于20°，結合外傷史和臨床表現，應警惕齒狀突骨折的可能，齒狀突的血供較為復雜，Ⅱ型齒狀突骨折愈合率低的重要原因之一，就是其血供受損。
3.2 齒狀突骨折的早期診斷
齒狀突骨折是一種嚴重的上頸椎骨折，占脊柱骨折的1%~2%，占頸椎骨折的10%~14%，病死率5%~10% 。少部分齒狀突骨折患者當場死亡，幸存者多無明顯的脊髓損傷，多數患者僅表現為頸項部疼痛，活動受限等類似“落枕”的癥狀，以致誤診、漏診，本病的誤診、漏診率高達25%，導致骨折移位加重，寰樞椎不穩，造成復位困難乃至骨折不愈合。Dantas統計4周內治療骨折愈合率為84%，4~8周為33%，而3個月以上幾乎不愈合［1］，可見早期確診對齒狀突骨折的治療非常重要。分析造成漏診的原因主要有：（1）有嚴重復合傷，特別是顱腦損傷時，醫生往往只滿足于顱腦損傷的顯性損傷而忽略了上頸椎損傷；（2）損傷初期因骨折移位不明顯，頸部癥狀輕微而遺漏；（3）X線檢查效果不滿意；（4）醫生閱片不仔細而漏診。齒狀突骨折后均有頸肩部疼痛，上頸椎壓痛及頸部旋轉障礙，因此，對于顱腦外傷后合并有頸部癥狀者均要特別注意有上頸椎損傷可能。X線檢查是診斷齒狀突骨折的主要手段和依據。對于懷疑有齒狀突骨折病人，應常規攝頸椎正側位和張口照片，如X線顯示不清，則應行64排薄層CT三維立體成像檢查和MRI以明確診斷，防止日后出現寰樞椎脫位和急慢性上位脊髓損傷甚至猝死。
3.3 齒狀突骨折的分類和治療
骨折類型是決定治療的最重要因素，1974年Anderson和D＇Alonzo［2］將骨折分為三類：（1）Ⅰ型，齒狀突尖的撕脫骨折，臨床上較少發生，通常不伴有C1橫韌帶損傷，骨折本身較穩定，因其不影響寰樞關節穩定性，不需特殊處理，一般給予圍制動即可。只有在有證據表明寰枕及寰樞關節不穩定時才考慮手術治療。（2）Ⅱ型，最常見，預后較差，不愈合率在20%~78%，骨折線通過齒狀突基底部，此型骨折尤其是最初移位＞6mm，后方移位，年齡＞40歲，延遲診斷3周，骨折成角＞10°者不愈合率較高，需早期手術治療。骨折又可按骨折線的方向分為水平和斜型骨折，前者首選前路齒狀突螺釘固定，對骨折線由后上行至前下的Ⅱ型骨折則首選Magerl術［3，4］。（3）Ⅲ型，骨折線延伸到樞椎體，按骨折線位置高低又分為淺型和深型骨折，深Ⅲ型較穩定，應給予保守治療。淺Ⅲ型骨折靠近齒狀突頸，其臨床表現及治療同Ⅱ型骨折，應首選前路齒狀突螺釘固定術。
3.4 手術適應證和禁忌證
不是所有Ⅱ型骨折患者都適合行前路齒狀突螺釘內固定，其適應證為（1）新鮮Ⅱ型骨折，移位≥6mm者；（2）Ⅱ型骨折的患者不能或不愿耐受Halo支架外固定，包括頭顱胸部創傷、多發傷及多發骨折等；（3）外固定后骨折不愈合者。禁忌證：（1）嚴重骨質疏松者；（2）伴有橫韌帶斷裂者（寰齒間隙成人＞3mm，兒童＞5mm）；（3）傷后超過3個月骨折不愈合者；（4）生理畸形使頸椎伸展受限，如桶狀胸或短頸患者；（5）合并有不穩定型的Jefferson骨折；（6）齒狀突斜形Ⅱ型骨折，手術時應慎重；（7）齒狀突病理性骨折；（8）合并有胸椎嚴重后凸畸形或和椎管狹窄；（9）年齡大于60歲，為相對禁忌證；（10）齒狀突的粉碎骨折，則應選擇其它固定方法。
3.5 關于采用單枚或雙枚齒狀突螺釘問題
對于應用Ⅰ枚還是2枚螺釘固定，臨床上有一些爭議。從生物力學測試上看［5，6］，前路齒狀突螺釘術后可立即恢復C1~C2正常強度的50%，在扭轉和彎曲狀態下的強度和剛性與C1~C2后路鋼絲固定相同。單或雙枚螺釘固定的即刻剛度無明顯差別，用雙枚螺釘防止旋轉不穩定的必要性不大。同時采用單枚螺釘固定無疑可以節省手術時間，減少手術風險。基于上述生物力學研究結果，而且國人齒狀突橫截面絕大多數無法容納雙枚螺釘的固定，我們均采用單枚固定，頸托固定8~12周，骨折均獲得骨性愈合。
3.6 手術優點及應注意的問題
頸前路齒狀突螺釘內固定技術是治療Ⅱ型齒狀突新鮮骨折較理想方法。其優點有：（1）愈合率高，并發癥少；（2）損傷小，無需植骨，能更早恢復活動和康復訓練；（3）與后路融合相比，能保持正常頸部90%活動度，而C1、C2后路融合時不足70%；（4）術后即刻穩定性好，無需用高強度的頸環制動，患者樂意接受［7］。我們認為施行本手術應注意以下幾個問題：（1）必須有C型臂X線機，能透過X線的手術床及特殊手術器械；（2）嚴格選擇手術適應征，同時術者必須有熟練的頸椎外科手術經驗，并對手術區域解剖嫻熟；（3）避免損傷喉上神經，術中不要刻意分離喉上神經，助手牽拉應輕柔，并避免向外側牽引；（4）必須使用C型臂X線機仔細監視手術每一步驟，保證螺釘置入準確而安全；（5）必須認真選擇手術方法和螺釘的恰當長度，合適的螺釘長度應為36.0~40.0mm，穿透齒狀突尖并復位骨折塊，將其固定在C2椎體前下緣。
我們認為，頸前路加壓松質骨螺釘內固定治療成人齒狀突骨折是一種較為理想的治療方法，但技術操作較復雜，手術有一定難度、風險較大。因此，術前應當根據影像學資料認真設計，術中應在C形臂X線透視下，認真、仔細的操作，才能收到理想的治療效果。
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