關節鏡下手術治療踝關節骨折病人的護理論文

　　［目的］探討關節鏡下手術治療踝關節骨折病人的護理。［方法］總結21例關節鏡下治療踝關節骨折的手術病人的護理方法，主要包括心理護理，重視術前皮膚護理和術前期康復，術后并發癥觀察、疼痛管理及系統康復指導。術后隨訪平均8個月，根據茍氏提出的評價標準，觀察療效。［結果］21例患者總優良率95.23%，無一例切口感染、血管神經損傷發生。［結論］本文所總結的護理方法對關節鏡下治療踝關節骨折的手術病人的康復具有明顯的療效。
　　
　　Abstract:［Objective］ To explore the nursing to patients of ankle fracture operated under joint microscope.［Method］ Sum up nursing to 21 cases of ankle fracture operated under joint microscope，mainly including mental nursing，paying attention to pre?operation skin nursing and prophase recovery，post?operation complication observation，pain management and systemic recovery guideline.Follow up for 8 months in average，under Gou’s evaluation standard，observe the cure effect.［Result］ The total excellence rate was 95.23%，no one cut infection or vessel nerve injury.［Conclusion］ The nursing method summed here has obvious cure effect on recovery of patients with anklebone fracture under joint microscope.
　　
　　Key words:joint microscope；anklebone fracture；nursing
　　
　　踝關節系高度適配的鞍狀負重關節，骨折時可同時伴有軟骨、韌帶和肌腱的損傷，創傷性關節炎發生率高。2005年6月至2006年12月我院利用關節鏡微創技術手術治療踝部骨折21例，并采取積極的護理干預措施，取得了滿意的療效，現總結如下。
　　
　　1  臨床資料
　　
　　我院自2005年6月-2006年12月關節鏡下手術治療踝關節骨折患者21例，其中，男12例，女9例；年齡14～43歲；右側14例，左側7例；手術距外傷時間5h～7d，平均3.5d；扭傷8例，車禍傷12例，砸傷1例，其中5例骨折部皮膚挫傷，手術后采用石膏外固定9例。
　　
　　2  方法
　　
　　2.1  手術方法  患者在腰麻或硬膜外麻醉下手術，術中采用氣囊式止血帶壓迫止血，取仰臥位，用生理鹽水20ml擴張關節，常規踝關節前內、外側入路，建立關節鏡以及手術器械通道，通過手法牽引足位置來行關節分離。鏡下清理關節腔。在關節鏡的監視下，對內、外、后踝行推頂撬撥復位并內固定。對軟骨碎片游離于關節內的，將其取出，有關節面挫傷，軟骨不平整，以及韌帶不全性撕裂者，用射頻修整。
　　
　　2.2  護理方法  （1）術前護理。一般護理：急性創傷后即按RICE原則緊急處理［2］。術前全身狀況評估，督促完善術前各項檢查，并做好一般手術前常規護理和疼痛管理。重視心理護理，運動創傷中年輕病人居多，突然住院容易產生很多不良情緒；術前期康復：該階段為術前準備期，目的是在不加重損傷的前提下進行踝關節周圍肌肉力量訓練和適度的踝關節活動度訓練：①股四頭肌收縮練習5min/h；②直抬腿訓練15次/h，3～4次/d；③膝及髖關節伸屈練習15～20次/d；④小腿肌群收縮練習及抗阻練習5min/h。皮膚護理：常規術前兩天備皮，如急診手術盡早進行，范圍由足尖至踝膝關節，要特別注意防止皮膚刮破，備皮后剪足趾指甲，肥皂水刷腳5min，碘伏消毒后無菌巾包裹，足癬患者應提前治療。（2）術后護理。一般護理：腰麻或硬麻后去枕平6h，術后禁食6h，監測生命體征變化，做好心理護理等。患肢抬高20～30cm。保持切口清潔，2周后拆除縫線。足趾至手術部位予無菌棉墊加壓包扎。保持切口敷料干燥，有滲出及時予換藥加壓包扎。對9例石膏外固定患者常規做好石膏護理。疼痛管理：術后病人有不同程度的疼痛，本組21例患者術后2天常規用止痛泵（PCA）止痛，根據長海痛尺進行疼痛評分［3］，制動情況下疼痛峰值平均時間是術后7h，平均評分為2.61分。以后每日評估并填表記錄，當疼痛4分、中度疼痛就及時用止痛藥緩解不適，當病人出現異常情況疼痛時，觀察引起疼痛誘發因素，并注意尋找有無其它并發癥發生。并發癥的觀察及護理：①術后監測體溫，換藥時注意觀察患足局部有無紅、腫、熱、痛急性炎癥表現，遵醫囑圍手術期應用抗生素和血象檢查，預防感染。②術后早期尤其是麻醉未清醒期間應監測手術肢體末端的血氧飽和度和毛細血管充盈狀況，了解患足血液循環。③觀察患足足趾運動情況和足背皮膚感覺，注意有無因手術入路而損傷脛前肌腱和腓淺神經背側皮支。④若術中沖洗液外滲易導致踝、足甚至小腿腫脹，術后應注意觀察患肢腫脹情況，避免骨筋膜間隔綜合征的發生，如術后關節重度疼痛伴有足趾牽拉痛，應及時通知醫生，松解敷料，加大脫水劑用量，必要時行切開減壓。
　　
　　2.3  康復訓練  踝關節骨折術后易出現的問題早期為疼痛和腫脹，后期為關節活動受限［4］，踝關節骨折術后因開始康復過遲，導致關節周圍關節囊及韌帶粘連攣縮，嚴重影響踝關節的伸屈功能恢復。對患者根據個體情況制定康復計劃，采取循序漸進與被動、主動相結合的原則，并對運動情況每日填表記錄。①術后即置踝關節跖屈小于 10 度，接近垂直位。麻醉清醒后，做患足足趾的主動活動及踝足部肌肉的舒縮訓練，既能促進消腫又能為以后的鍛煉做準備。②術后48h后，讓患者在做足趾活動的同時，做踝關節被動屈伸活動，減少關節內粘連性束帶的形成。本組9例石膏固定者，為維持其完整和固定姿勢，在石膏固定期間僅做患足足趾的主動活動及踝足部肌肉的舒縮訓練。③術后4周，此期骨折已基本穩定，骨折處已有纖維組織粘連原始骨痂形成。踝關節從以被動活動為主逐漸過度到以主動活動為主被動活動為輔。患者做踝關節主動屈伸活動，并輔以外力來增加踝關節活動范圍。每日早、中、晚各鍛煉 100 次左右，同時鼓勵患者做髖及膝關節的功能活動，持續至術后6～8周。④術后 6～12 周，此期骨折已處于臨床愈合期，囑患者扶拐下床做患肢部分負重功能活動，以直立運動為首先選擇［5］，并逐漸增加負重量，至術后 12 周離拐完全負重行走。骨折愈合后，加強小腿三頭肌力量訓練如提踵，進行平衡訓練如翹板練習，曲伸練習如斜坡和深蹲練習等。
　　
　　3  結果
　　
　　21例均獲隨訪，最長1年，最短3月，平均8月。根據茍氏提出的標準［1］，優：無痛，功能正常或接近正常，X線顯示骨折愈合，本組18例；良：勞累后踝關節輕度疼痛或不適，背伸或跖屈受限在10°～15°，X線顯示骨折愈合，本組2例；可：時感踝關節酸痛無力，背伸或跖屈受限在16°～30°，X線顯示有輕度畸形，本組1例。優良率95.23%。無1例創口感染和神經血管損傷等并發癥。
　　
　　4  討論
　　
　　踝關節鏡術可用于大多數踝部疾病的診斷和手術治療，并具有較少的術后病殘率，有利于早期康復和功能恢復。且骨折部皮膚挫傷，切開手術感染機率高，關節鏡下置釘部位于踝關節尖部，創口很小，基本可以忽略局部軟組織條件的好壞，大大降低了感染率，而且手術疤痕小更易被患者接受。踝關節骨折后疼痛很劇烈，關節鏡術后大部分患者疼痛緩解較快，而且手術切口小，年輕患者容易產生輕視心理，盲目活動或急于求成，要特別注意評估患者日常活動時患足踝關節運動情況，告知保持骨折固定后穩定的重要性。

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