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肱骨后側切口手術治療肱骨中下段骨折體會
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【摘要】 目的探討肱骨中下段骨折的診療特點。方法對20例肱骨中下段骨折采用肱骨后側切口手術治療，觀察手術操作的可行性及骨折愈合后對肘關節功能進行評價。結果參照改良An和Morrey肘關節功能評分，對肘關節功能進行評分：優17例，良3例。結論對肱骨中下段骨折采用肱骨后側切口手術治療，可操作性強，不易損傷橈神經，骨折愈合后肘關節功能恢復好。
【關鍵詞】 肱骨中下段骨折;肱骨后側切口手術入路;骨折固定術
肱骨干骨折在臨床上比較常見，約占全身所有骨折的3%，骨折部位多位于肱骨的中下段[1]。隨著人們工作和生活節奏的加快以及治療技術的發展，目前該部位骨折常規采用手術治療[2]。2008年9月—2010年7月，筆者采用肱骨后側切口手術治療肱骨中下段骨折20例，經門診隨訪均取得了滿意的治療效果。現總結報告如下。
1臨床資料
20例患者均為青年男性，有明確的外傷史，手榴彈投擲傷9例，高處墜落手掌撐地傷9例，硬物直接撞擊傷2例;右側骨折13例，左側骨折7例;中1/3段骨折4例，下1/3段骨折16例。均為新鮮閉合骨折，無合并血管、神經損傷。經肱骨X線片證實，橫斷/短斜骨折7例，螺旋骨折9例，長斜合并蝶形骨折塊骨折4例。
2治療方法
2.1手術方法20例患者均行切開復位內固定術。臂叢麻醉成功后，患者取俯臥位，患肢上臂置于側臺上，前臂和手下垂于側臺下，常規消毒鋪無菌巾。將肩峰和尺骨鷹嘴連成一條直線，以此直線為切口線，于三角肌止點處做一垂直于肱骨干的直線與前一直線相交，交點以下切開皮膚和筋膜后可以直接縱行劈開分離肱三頭肌直至肱骨干，交點以上切開皮膚和筋膜后須小心鈍性分離肱三頭肌至肱骨干，注意勿損傷橈神經，充分顯露骨折斷端及附近肱骨干。處理骨折斷端的瘀血塊和嵌夾的軟組織，用持骨器夾持骨折遠近端使其復位并臨時維持，選用合適的窄動力加壓鋼板或重建鋼板貼附于肱骨后側并根據骨干形態適當預彎，于骨折遠近端依次交替鉆孔、測深、攻絲，擰入皮質骨螺釘6~8枚;若為螺旋或長斜骨折，先行垂直于骨折線擰入2~3枚螺釘加以固定，再應用鋼板;若骨折比較靠近肱骨遠端，可將鋼板遠端貼附于肱骨遠端外側柱，避免鋼板遠端進入鷹嘴窩，影響肘關節伸直。生理鹽水沖洗傷口，安放血漿引流管一根，逐層縫合切口，無菌敷料包扎。
2.2術后處理術后應用抗生素預防感染，拔除血漿引流管后即開始活動患側肩、肘關節，切口及時換藥，適時拆線，3個月內避免患肢劇烈活動和提重物活動。
3治療結果
3.1療效評價標準依據改良An和Morrey肘關節功能評分(Modified An and Morrey functional rating index)[3]對患者肘關節的活動度、力量、穩定性和疼痛等四個方面進行評價，分為四個等級，優：90~100分;良：80~89分;可：70~79分;差：<70分。
3.2療效評價結果對20例患者門診隨訪3~6個月，切口均Ⅰ/甲愈合，均未造成醫源性橈神經損傷。術后復查X線片提示，肱骨中下段骨折術后，骨折斷端對位良好，內固定物固定無松動，無1例鋼板斷裂。對患側肘關節功能進行評價，17例為優，3例為良。
4體會
4.1解剖特點肱骨是上肢骨中最長最粗的管狀骨，肱骨干大、小結節以下大致呈圓柱狀，向下逐漸變扁、變寬、變薄，人體俯臥上肢外展位，連接肩峰和尺骨鷹嘴，該線正位于肱骨干的后方;在肱骨干上除前外側的三角肌附著點和前內側的喙肱肌附著點呈現隆起、橈神經溝呈現凹陷外，大致比較光滑。肱骨干的前側肌肉較多，有肱二頭肌、喙肱肌和肱肌，后側只有肱三頭肌，肱三頭肌受橈神經支配，在腋窩處即發出長頭肌支，在腋后壁下緣向下約2~5cm處發出外側頭肌支，內側頭受橈神經和尺神經雙重支配;肱動脈在肱骨干的上段行于肱骨內側，向下逐漸行于肱骨的前內側和前側;肌皮神經、正中神經和尺神經大致行于肱骨的內側、前內側和前側，橈神經在肱骨干的上端位于肱動脈之后、肱三頭肌長頭之前，向下沿肱三頭肌長頭的深面行走，行至與三角肌附著點大致同一水平面時位于肱骨正后方的橈神經溝內，再向下逐漸行走于肱骨的后外側和外側。
4.2肱骨后側入路的可行性在國內，許多作者采用肱骨前外側入路手術治療肱骨中下段骨折，采用肱骨后側入路大多適應于伴有橈神經損傷的肱骨干骨折、骨化性肌炎、骨不連等[4]。采用傳統的肱骨前外側入路，均需小心分離，顯露并保護橈神經，暴露骨折時間較長，且容易導致橈神經的醫源性損傷，統計表明肱骨干前外側入路鋼板內固定治療肱骨干骨折造成的橈神經醫源性損傷的發生率為17.6%~25.0%[5]。另外在骨折愈合后再次手術取出鋼板時，由于局部軟組織的粘連和瘢痕形成，很難辨認清楚局部的解剖情況，無法較好地解剖游離橈神經，造成橈神經損傷的發生率遠高于第一次手術。筆者采用肱骨后側入路治療肱骨下段骨折基本涉及不到橈神經，以三角肌止點水平或此水平以下為切口起點，可以放心的縱行劈開肱三頭肌，在較短時間內完成暴露骨折端;對于肱骨中段骨折，切口的起點多在三角肌止點水平以上，暴露此水平以上的肱骨干部分需小心分離，嚴格執行骨膜下剝離，避免損傷橈神經。
4.3鋼板內固定的選用肱骨的后側面比較平坦，靠近肱骨髁時有一個向前的弧度，多選用合適的重建鋼板，也可選用窄動力加壓鋼板，只需在一個平面上對鋼板塑形，對鋼板的強度破壞較小，即使強度較小的重建鋼板也很少出現鋼板、螺釘的松動斷裂，且重建鋼板塑形相對比較容易，使鋼板能夠和骨面很好貼附，骨折斷端復位固定比較理想;采用肱骨前外側入路，鋼板多位于肱骨的前外側，肱骨前外側外形不規則，需在多個平面上對鋼板塑形，對鋼板的強度破壞較大，多選用強度較大的窄動力加壓鋼板，此類鋼板塑形相對比較困難，若塑形不理想，容易導致骨折斷端成角畸形、骨折延遲愈合甚至不愈合和鋼板、螺釘松動斷裂等不良后果。肱骨干的后側是肱骨的張力側，鋼板位于肱骨干的后側也符合生物力學原理，有利于骨折按期愈合。
【參考文獻】
1 榮國威，王承武.骨折.北京：人民衛生出版社，2004：536.
2楊輝，付海鷹，唐三元.肱骨干骨折國外治療現狀.中國矯形外科雜志，2003，11(11)：781.
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