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淺析腹腔鏡下異位妊娠的保守性手術(shù)治療
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【摘要】 目的探討異位妊娠腹腔鏡下保留輸卵管的保守性手術(shù)治療。方法選取2008年12月—2011年12月本院符合保守性手術(shù)條件的異位妊娠患者150例行腹腔鏡下保守性手術(shù)治療。結(jié)果近段輸卵管妊娠62例:手術(shù)時間(50±10)min，術(shù)中出血量(40±10)ml，兩組比較P<0.05。遠(yuǎn)段輸卵管妊娠88例:手術(shù)時間(40±10)min，術(shù)中出血量(30±10)ml; HSG顯示術(shù)后輸卵管通暢性，遠(yuǎn)段妊娠者明顯高于近段。結(jié)論腹腔鏡下保守性手術(shù)治療異位妊娠手術(shù)時間短，術(shù)后粘連少，輸卵管再通率高，術(shù)中、術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。
【關(guān)鍵詞】 異位妊娠;腹腔鏡檢查;保守性手術(shù)治療
2008年12月—2011年12月本院符合保守性手術(shù)條件的異位妊娠患者159例行腹腔鏡下保守性手術(shù)治療，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。
1資料與方法
1.1研究對象本組患者150例，年齡18～36歲，均有停經(jīng)史及不規(guī)則陰道出血，部分伴輕微下腹痛，術(shù)前檢查血HCG定量及陰道彩超，初步診斷為異位妊娠。
1.2保守性手術(shù)的條件施行腹腔鏡下保留輸卵管的保守性手術(shù)需滿足以下條件：(1)有生育要求;(2)生命體征穩(wěn)定;(3)輸卵管妊娠未破裂或破裂口直徑<1cm;(4)輸卵管腔增粗、膨大直徑<3cm;(5)腹腔出血<100ml。
1.3方法手術(shù)方法：麻醉均為氣管內(nèi)插管全身麻醉，全程心電監(jiān)護(hù)，術(shù)中取膀胱截石位，留置導(dǎo)尿管，常規(guī)腹腔充氣，設(shè)定氣腹壓為13mmHg,腹腔鏡下首先吸引積血，迅速暴露盆腔，探查子宮及雙側(cè)附件區(qū)，根據(jù)妊娠部位決定保守性手術(shù)方式。 手術(shù)方式分兩種：(1)輸卵管開窗取胚胎術(shù)：適用于輸卵管各部位妊娠。在輸卵管患部系膜對側(cè)的游離緣用單極電針縱形線性切開輸卵管腔，長度為患部的1/2～2/3,此時妊娠組織從管腔向開窗部分突出，擠壓患部兩端，使妊娠組織進(jìn)一步突出于管腔，近視野下輕輕完整取出妊娠物，并沖洗著床部位，活動性出血處雙極電凝止血，管壁不縫合;(2)輸卵管妊娠物擠出術(shù)：適用于少數(shù)壺腹部遠(yuǎn)段及傘端陳舊性妊娠，部分妊娠組織已排出管腔者。拉直患側(cè)輸卵管，從距患部近端3cm的健部輸卵管開始，用無損傷鉗自近及遠(yuǎn)擠壓輸卵管，使妊娠物從傘端排出;(3)輔助治療：對術(shù)前血HCG>2000IU/L，或可能術(shù)中妊娠組織清除不徹底的病例，于術(shù)后當(dāng)天加用MTX 25～50mg，單次肌肉注射。
2結(jié)果
2.1術(shù)中情況150例異位妊娠包括遠(yuǎn)段輸卵管妊娠88例(即壺腹部64例，傘部24例)，近段輸卵管妊娠62例(即峽部53例，間質(zhì)部9例)，均順利施行保留輸卵管的保守性手術(shù)。其中行輸卵管切開取胚胎術(shù)136例，輸卵管妊娠物擠出術(shù)14例。妊娠部位不同，手術(shù)時間及術(shù)中出血量不同。近段輸卵管妊娠62例:手術(shù)時間(50±10)min，術(shù)中出血量(40±10)ml，兩組比較P<0.05。遠(yuǎn)段輸卵管妊娠88例:手術(shù)時間(40±10)min，術(shù)中出血量(30±10)ml。
2.2術(shù)中伴隨手術(shù) 術(shù)中對盆腔其他病變同時手術(shù)處理，包括盆腔粘連松解68例，卵巢囊腫剝除術(shù)21例。
2.3術(shù)后隨訪(1)追蹤HCG：所有患者術(shù)后7天復(fù)查血HCG定量，下降幅度均大于70%;追蹤觀察，血HCG降至正常時間為術(shù)后10～22天;HCG轉(zhuǎn)陰時間與妊娠部位及手術(shù)方式無關(guān);無持續(xù)性異位妊娠發(fā)生;(2)術(shù)后患側(cè)輸卵管通暢性：50例輸卵管遠(yuǎn)段妊娠者于術(shù)后3～6個月行子宮輸卵管造影(HSG)，顯示患側(cè)輸卵管通暢率74.00%(37/50);5例輸卵管近段妊娠者術(shù)后3～6個月HSG，通暢率為0。
3討論
[1~3] 異位妊娠的保守性手術(shù)是一項成熟的治療手段，目前已成為治療有生育要求的異位妊娠患者的主要手段之一。保留輸卵管，不但保留了生殖功能的解剖基礎(chǔ)，也大大減低了患者日后“不孕”的心理壓力。腹腔鏡下手術(shù)創(chuàng)傷小，效果好，痛苦少，恢復(fù)快，已作為治療異位妊娠的首選手術(shù)方式。本組資料顯示，不同的妊娠部位，術(shù)中操作難易程度及出血量不同，遠(yuǎn)段輸卵管妊娠手術(shù)時間短，創(chuàng)面出血少，近段輸卵管妊娠術(shù)中創(chuàng)面出血多，止血相對困難，故手術(shù)時間相對長，二組比較P<0.05;HSG顯示術(shù)后輸卵管通暢性，遠(yuǎn)段妊娠者術(shù)后有較高的通暢性。分析原因?yàn)椋狠斅压荛g質(zhì)部及峽部肌肉組織較多，血供豐富，孕卵活力較種植于壺腹部及傘部強(qiáng)，故輸卵管管壁及孕卵著床面均易出血，致出血增加，止血困難;創(chuàng)面電凝過多導(dǎo)致輸卵管電熱損傷，對其通暢性及功能恢復(fù)均不利。以上兩種手術(shù)方式術(shù)中取絨毛時都應(yīng)該注意避免絨毛種植，妊娠物要裝入取物袋取出，盡量不要頭低臀高位預(yù)防盆腔積血過多，妊娠物隨積血倒流種植其他部位而造成持續(xù)性異位妊娠。術(shù)前HCG>2000IU/L或術(shù)中妊娠組織清除可能不徹底等高危病例，術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用MTX化療。 總之，腹腔鏡下保守性手術(shù)時間短，術(shù)后粘連少，輸卵管再通率高，因此建議對有生育要求的患者應(yīng)盡早行腹腔鏡下手術(shù)，具備保守性手術(shù)條件的盡量行保守性手術(shù)。
【參考文獻(xiàn)】
1冷金龍，郎景和.腹腔鏡在異位妊娠診治中的應(yīng)用.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000,16(4)：204-205.
2薛風(fēng)霞，焦書竹.異位妊娠的病因及診治進(jìn)展.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,1999,15.
3劉彥.實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué).北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004：197.
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