蛛網膜下腔出血心電圖改變

　　蛛網膜下腔出血心電圖改變【1】

　　【摘要】 目的：探討蛛網膜下腔出血患者的心電圖改變情況。

　　方法：回顧分析2007-2009年收治住院的58例蛛網膜下腔出血患者心電圖的改變情況。

　　結果：58例蛛網膜下腔出血患者中48例出現心電圖異常，心電圖異常者和正常者的死亡率比較差異有統計學意義(P<0.05)。

　　結論：蛛網膜下腔出血患者可出現心電圖異常，且出現心電圖異常的患者預后較差，病死率較高。

　　【關鍵詞】 蛛網膜下腔出血;心電圖;異常

　　腦血管意外常可引起比較特異的心電圖表現，其中以蛛網膜下腔出血患者出現心電圖改變最常見。

　　本文收集了2007年至2009年我院收治住院的自發性蛛網膜下腔出血患者58例，對其心電圖變化進行回顧性分析，現報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　本組58例蛛網膜下腔出血患者中，男性38例，女性20例，年齡40～72歲，平均58.3歲，其中既往有高血壓病史者32例，糖尿病病史者4例。

　　1.2 方法

　　本組病例均經臨床病史、體檢診斷和顱內CT掃描確診為蛛網膜下腔出血。

　　全部病例在入院后即作十二導聯心電圖檢查，并根據病情需要采血檢測心肌酶譜、血糖及電解質，并復查心電圖。

　　2 結果

　　58例患者中，心電圖正常者10例、異常者48例(82.75 %)，以缺血性改變和心律失常多見。

　　缺血性改變30例中ST段下移18例、ST段抬高7例、T波倒置10例、U波增大3例、QT間期延長8例、出現異常Q波并經心肌酶譜檢測證實的心肌梗死3例。

　　心律失常15例中竇性心動過緩3例、竇性心動過速5例、房性早搏6例、室性早搏2例、房室傳導阻滯1例。

　　在本組心電圖異常的48例中，死亡15例，占31.25 %。

　　心電圖正常的10例中，死亡1例，占10.00 %，二者差異有統計學意義(P<0.05)。

　　提示蛛網膜下腔出血患者出現心電圖異常，意味著病情危重，預后不良。

　　3 討論

　　蛛網膜下腔出血是指非外傷性的蛛網膜下腔出血，通常稱為自發性蛛網膜下腔出血。

　　蛛網膜下腔出血患者常伴發許多的心臟功能改變，如心律失常、ST段改變、T波改變、U波改變、QT間期延長、心臟驟停并引發猝死等[1]，研究認為蛛網膜下腔出血最嚴重的的后果是增加瘁死的概率[2]。

　　蛛網膜下腔出血的心電圖改變機制尚未完全闡明，可能機制為：蛛網膜下腔出血患者由于腦血循環障礙，顱內壓增高影響下丘腦功能，導致植物神經功能障礙，影響心臟傳導系統和心肌的復極化;蛛網膜下腔出血時機體處于應激狀態，使交感神經-腎上腺系統發生應激反應，體內兒茶酚胺及腎上腺素水平增高，致神經體液功能異常，電解質紊亂,引發神經調節障礙，導致心臟功能紊亂而引起心電圖異常[3]。

　　本組心電圖異常者的病死率為31.25 %，明顯高于心電圖正常者10.00 %的死亡率，提示心電圖改變對判斷蛛網膜下腔出血的病情程度及預后有重要價值。

　　在臨床治療蛛網膜下腔出血疾病本身的同時，必須加強對心電圖、心肌酶譜、血糖和電解質的檢測，根據其改變及時采取對應的治療。

　　原發病病情好轉或者危險因素去除后，一旦心電圖逐漸恢復正常，可能說明患者的預后出現明顯改善，患者的生存率提高。

　　【參考文獻】

　　[1] 卓宏.蛛網膜下腔出血伴發心電圖異常的發生機制[J].臨床醫學雜志，1997，17(11)：2-3.

　　[2] 閆平.右側大腦外側裂蛛網膜下腔出血引起心電圖改變[J].國外醫學(內科學分冊)，2003，30(2)：89.

　　[3] 王建明，杜艷華.蛛網膜下腔出血時的血管表現的臨床觀察[J].內科急危重癥雜志，1995，5(3)：124.

　　CT診斷蛛網膜下腔出血后腦微循環改變的臨床應用【2】

　　【摘 要】目的：分析CT應用于蛛網膜下腔出血(SAH)后腦微循環改變診斷的價值。

　　方法：選擇SAH 53例患者，及同期健康體檢的57例健康個體，進行CT診斷結果對比分析，觀察CT應用于診斷后腦微循環狀況改變問題的價值。

　　結果：CT檢驗顯示，病患組與健康組人員在腦血容量、血流量、血液平均通過時間這幾項CPT參數比較，均有明顯差異(P<0.05)，病患組通行用時更長、血容量及血流量更低。

　　結論：應用CT成像技術對SAH病患實施檢測，可有效診斷其后腦微循環情況，為臨床醫師施治提供依據。

　　【關鍵詞】蛛網膜下腔出血;后腦微循環改變;CT診斷;臨床應用

　　SAH即subarachnoid hemorrhage(蛛網膜下腔出血)病癥作為血性腦血管病常見病型，可造成患者腦血管痙攣(SAH的70%病患可發此病癥[ 1 ])、神經功能障礙、殘疾或死亡，部分研究人員認為SAH之所以造成這些問題，與其后腦微循環的改變存在直接關系[2]。

　　臨床檢驗后腦血管的微循環情況主要采用DSA術(數字剪影造影技術)，但是，此檢驗技術需要對患者造成創傷，且檢查時間長[3]，與CT灌注成像技術相比，具有諸多缺陷。

　　目前，CT診斷作為血流動力微循環檢驗新型技術，開始應用于SAH后腦微循環情況診斷。

　　我院以CT診斷為53例SAH病患及57例健康個體實施檢驗，清晰掌握了SAH病患與健康人CTP參數相比較的情況，現報告如下：

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 本組53例SAH病患于2011年1月-2012年4月入院治療，醫師為其實施CT診斷，同期57例健康個體在我院接受CT檢驗，前者定為病患組，后者定為健康組，共110例，男69例，女41例，年齡在33歲～75歲間，平均年齡為57.1歲。

　　病患組中53例患者均由醫師確診為自發性的SAH，且于發病后2周內行CT診斷，健康組中57例個體未有既往心腦血管病史，且CT頭顱平掃檢查與灌注掃描均未有異常。

　　1.2 方法 兩組成員同意后，為其進行CT灌注檢測診斷，以對比分析方法，比較其腦血容量、血流量及血液平均通過時間幾項CPT參數，確定CT方法在診斷后腦微循環情況中的應用價值。

　　其中，腦血容量(CBV)是指一定量的腦組織血管中存在的血容量，以ml/g表示，腦血流量(CBF)指血液在單位時間內流過某部分腦組織血管的具體量，以ml/(min?ml)表示，平均通過時間為定量血液在固定時間內通過不同腦血管結構所耗費的時間的平均值，以s表示。

　　1.3 統計學方法 本次統計選擇的軟件為SPSS16.0，以均數±標準差即-X±s的形式對所有計量資料進行表示，組間數值差異進行t檢驗，P<0.05，所得差異具備統計意義。

　　2 結果

　　病患組53例病患與健康組57例健康個體的各項CPT參數比較，結果如表1所示，病患組后腦的血容量、血流量明顯比健康組低，且血流平均通行用時較長，P<0.05。

　　3 討論

　　CT灌注成像技術在臨床檢驗工作中屬于較新的方法，它與其他的檢測方法相比，它具有無創、操作簡便快捷、分辨率高、診斷精確度高、成本低、檢查范圍廣、影響因素少等優勢，當前時期主要被用來對人體血流動力情況實施檢驗，臨床工作者將其應用于SAH檢測，發現它對于SAH病癥患者后腦微循環情況的檢測，具有確切效果，它相比于CT平掃檢測技術，多出了1min～2min采集數據的時間，能夠有效檢測腦組織的血流量，精準地顯示微循環系統血流動力學動態情況。

　　我院基于CT灌注成像這一技術研究成果，將其用于53例蛛網膜下腔發生出血癥狀的病患實施微循環狀況檢測及診斷，同時以該技術為同期健康體檢的57例健康個體進行檢測，對比兩組患者CTP指數，檢測結果發現，SAH病患在腦血容量、血流量及血液平均通過時間方面均與健康人群之間有顯著差異，病患的容量及流量更低、通行時間更長，且SAH病患與健康人之間的各項檢測差異均顯著，這就說明了臨床醫師以CT技術為SAH進行診斷時，可精準地分辨出患者后腦微循環系統的改變情況，具有較高的檢測診斷價值。

　　綜上所述，臨床醫師采用CT灌注成像的技術，為SAH病患進行后腦血液微循環情況檢測，可精準定位患者的病變組織，確定周圍血管運行情況，判斷后腦微循環的血流動力狀況，并將檢測結果直觀、清晰地呈現給檢測人員，且不會對患者造成損傷，操作快速便捷，能夠有效幫助臨床醫師掌握SAH病患狀況。

　　而且，與MRI等檢測技術相比，此項檢驗價格相對較低，不會對患者造成過多的經濟負擔，因此，該方法應當在SAH疾病的后腦微循環臨床檢測中得到推廣應用。

　　參考文獻

　　[1]賈秀芬，尹劍.CT在蛛網膜下腔出血后腦微循環改變的應用分析[J].醫學影像學雜志，2011，21(3)：384-385.

　　[2]董險峰.CT診斷蛛網膜下腔出血后腦微循環改變的臨床應用研究[J].中國醫藥導刊，2011，13(7)：1120-1121.

　　[3]董玉姝，張春志.數字減影CT血管成像在蛛網膜下腔出血診斷中的應用價值[J].中國當代醫藥，2012，19(30)：118-119.

　　蛛網膜下腔出血誤診【3】

　　摘 要 目的:探討不典型蛛網膜下腔出血臨床特點和誤診原因。

　　方法:對17例不典型蛛網膜下腔出血患者的臨床資料進行回顧性分析。

　　結果:17例中被誤診為椎基底動脈供血不足4例,梅尼埃病、血管性頭痛、高血壓病、酒精中毒各2例,腦梗死、急性胃腸炎、感染性休克、癔癥、頸椎病各1例。

　　結論:該病不典型臨床表現復雜,容易漏診、誤診,臨床工作中要全面分析資料,提高對不典型蛛網膜下腔出血的認識,防止漏診、誤診。

　　關鍵詞 蛛網膜下腔出血 誤診 分析

　　對2006年8月～2010年10月臨床工作中遇到的17例癥狀不典型蛛網膜下腔出血(SAH)進行回顧性分析。

　　現總結如下。

　　資料與方法

　　一般資料:男10例,女7例;60歲以上8例,50歲以上5例,40歲以上2例,20～40歲2例。

　　活動時發病12例,安靜狀態下發病5例;情緒激動7例,工作疲勞5例,飲酒2例,排便1例,無明顯誘因2例。

　　起病時頭昏4例,頭痛5例,眩暈6例,嘔吐8例,血壓升高2例,意識障礙3例,精神障礙1例,腹瀉1例,休克1例。

　　誤診情況:17例中誤診為椎基底動脈供血不足4例,梅尼埃病、血管性頭痛、高血壓病、酒精中毒各2例,腦梗死、急性胃腸炎、感染性休克、癔癥、頸椎病各1例。

　　誤診時間1小時～2周。

　　誤診原因

　　臨床表現不典型:劇烈頭痛、腦膜刺激征和血性腦脊液(CSF)是SAH的原發三聯征,但由于出血量、速度、時間、部位、范圍和患者年齡不同,SAH的臨床表現可多種多樣。

　　老年人4例,起病較慢,無明顯頭痛,常見的癥狀為頭昏、嘔吐、嗜睡,初診時無腦膜刺激征。

　　其中2例老年女性,因頭昏、輕度頭痛1周就診,頭顱CT查示無明顯異常,以血管性頭痛診治,病情未能改善,4天后患者突然出現意識障礙,四肢抽搐,雙瞳不等大,經搶救病情稍緩,復查頭顱CT示SAH,按SAH治療病情穩定出院。

　　其他疾病掩蓋癥狀:1例20歲男性,因酒后惡心、嘔吐1小時,嗜睡30分鐘就診,以酒精中毒診治,病情未能緩解,并出現頸項強直予頭顱CT查示SAH而診為SAH、酒精中毒。

　　另1例52歲男性,因酒后頭痛、惡心、嘔吐2小時就診,以酒精中毒診治,頭痛稍緩,惡心、嘔吐緩解出觀,但出觀后仍然頭痛,以為酒精中毒遺留而未重視,直到2周后仍一直頭痛而復診,查頭顱CT示無明顯異常,腰穿得淡黃色CSF,離心后上清液變黃,見破碎紅細胞而診得SAH。

　　酒精中毒可以掩蓋SAH癥狀,對酒精中毒患者以酒精中毒診治后癥狀未能消退,應想到同時患有SAH的可能。

　　非特異性的首發癥狀導致誤診:本組5例,以突發頭暈伴視物晃動、惡心、嘔吐就診,3例以椎基底動脈供血不足,2例以梅尼埃病診治,病情未能緩解,2例反而加重,而行頭顱CT查均示SAH而獲確診。

　　SAH后顱內壓增高,影響內耳內淋巴循環,且CSF中紅細胞破壞釋放出血管活性胺、多肽等各種血管活性物質,刺激內聽動脈致血管痙攣,引起眩暈、嘔吐,類似椎基底動脈供血不足或梅尼埃病。

　　以休克為表現的SAH臨床少見,產生的原因系由于血液的直接刺激以及由此而產生的動脈痙攣使血供減少,影響間腦而發生嚴重的植物神經功能失調所致。

　　因此,對于以休克為表現的急性起病患者,尤其是老年人,除想到休克的常見原因外,還應想到SAH,以免誤診。

　　既往疾病掩蓋現在癥狀:2例既往有高血壓病的患者,發作時雖有頭痛,但初診時項強不明顯,體檢血壓高,認為頭痛是高血壓所致,以高血壓病診治,血壓下降,但頭痛未見緩解,其中1例出現腦膜刺激征,頭顱CT查示SAH而獲確診;另1例無腦膜刺激征,頭顱CT查示無明顯異常,但不能排除SAH,行腰穿得血性CSF而確診SAH。

　　教訓與體會

　　對臨床資料要全面分析:詳細訊問病史,仔細體檢,思維要全面,不能孤立地對癥分而治之。

　　當用某種診斷不能解釋臨床全面癥狀時應拓寬思維,進一步檢查,分析能否把諸癥聯系起來以一元論來概括,避免延誤治療。

　　當臨床表現與既往疾病相似時,不要以既往疾病代替現在癥狀,應嚴密觀察病情演變,透過現象抓住本質。

　　提高對SAH的警惕性:對不明原因突發眩暈、意識障礙、精神改變的患者,即使無頭痛、嘔吐和腦膜刺激征或僅有頭痛、嘔吐等一項癥狀時,也不要輕易放棄SAH的診斷;為提高腦膜刺激征的陽性率,坐位低頭試驗和吻膝試驗較為敏感。

　　對不典型SAH要提高認識:遇可疑SAH的患者盡可能早行頭顱CT、腰穿檢查,有條件的單位要及時行DSA檢查。

　　CT耗時短、價格低、應用方便,又無腰穿引起腦疝的潛在危險,故CT是診斷SAH的首選檢查,但CT對SAH的診斷存在局限性,其診斷陽性率隨時間延長而逐漸下降,有報道顯示,SAH發病24小時內CT檢查的陽性率為92%,2天后為76%,5天后為58%,1周時為50%。

　　另外,對于一些出血量少,尤其少量出血且位于后顱窩者,以及血紅蛋白過低等均可使CT表現陰性[1]。

　　CT診斷SAH的陽性率與檢查距發病時間、出血部位、出血量及CT診斷技術等多種因素有關,臨床醫師要注意綜合分析,不能過分依賴CT,對T陰性而又臨床高疑的患者,應及時行腰穿檢查。

　　腰穿是確診SAH的檢查方法,在無穿刺損傷的前提下,如能穿得血性CSF則可確診SAH,但CSF未呈血性并不意味著就可排除SAH[2]。

　　有報告SAH 20分鐘后CSF均呈均勻血性,隨著紅細胞的破裂、分解,CSF發生黃變,在病后2周時62.5%CSF發生黃變,第3周時50%CSF轉為無色透明,到第4周絕大部分轉為無色透明。

　　故對CT陰性而又臨床高疑SAH的患者應及時行腰穿檢查,如CSF未呈血性要將CSF離心,取上清液檢查有無黃變,黃變的色素來自紅細胞溶解,肉眼觀察不敏感,要采用分光光度計檢查,如能檢查到破碎紅細胞,則能確診SAH,如離心后仍為均勻無色透明,檢查不到破碎紅細胞,應及時行DSA檢查(如無條件,建議轉上級醫院),可確定動脈瘤位置,顯示血管解剖走行、側支循環及血管痙攣等,發現煙霧病、血管性腫瘤等SAH病因[3]。

　　綜上所述,大多數被誤診的SAH患者多因年齡較大、起病緩慢、病情較輕、臨床癥狀不典型、腦膜刺激征出現較晚。

　　故早期正確診斷非常重要。

　　對臨床高度懷疑SAH的患者,宜早行頭顱CT及腰穿檢查。

　　參考文獻

　　1 王維治,李春曉.應該重視蛛網膜下腔出血的臨床誤診問題[J].國外醫學•腦血管疾病分冊,2000,8(4):195-198.

　　2 董森偉,宋紅發,熊家銳.重視腰穿在蛛網膜下腔出血診斷中的作用[J].中國臨床神經外科雜志,2003,8(1):71-72.�3 呂正文,吳承運.蛛網膜下腔出血[J].國外醫學•腦血管疾病分冊,2002,10(5):329-334.

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